老年彌漫性大B細胞淋巴瘤中c-myc、Bcl-2檢測的意義及與預后的關系

蘇 蕊 黃 耘 王思力

(廈門大學附屬第一醫院血液科，福建 廈門 361003)

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，可累及全身各組織器官，臨床可表現為盜汗、消瘦、發熱、瘙癢等〔1〕。臨床上常將淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)，其中以NHL為主要類型，而彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)則是NHL中最常見的類型〔2，3〕。DLBCL在遺傳學、形態學及臨床表現上具有高度異質性，同時具有惡性度高、病程進展迅速的特點，且DLBCL多發于老年人，患者的中位生存期通常不足1年〔4〕。影響DLBCL患者病情發展的因素眾多，相關研究證實，部分DLBCL患者存在基因易位、擴增，表明基因的擴增和易位可能會影響DLBCL的疾病發展〔5～7〕。c-myc基因隸屬myc基因家族，其參與了基因的轉錄調控，同時對細胞的生長、增殖和凋亡都有重要的調控作用，多種腫瘤的發生發展與c-myc基因結構異常密切相關〔8〕。Bcl-2基因是細胞凋亡調節基因，其主要通過抑制細胞凋亡來干擾腫瘤細胞，對淋巴瘤患者化療和放療時的敏感性有重要的作用。相關研究發現，Bcl-2基因異常表達與腫瘤患者的近期療效和預后有關〔9〕。本研究旨在探討老年DLBCL中c-myc、Bcl-2檢測的臨床意義及與預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2016年7月期間廈門大學附屬第一醫院接受治療的DLBCL患者94例，收集其手術時切除的DLBCL組織作為病例標本。納入標準：①所有患者均經過病理學檢測確診為DLBCL；②術前均未進行過放化療治療；③預計生存時間>3個月；④臨床資料完整。排除標準：①DLBCL復發者；②合并有其他惡性腫瘤者；③合并有肝、腎等重要器質性疾病者；④不能耐受化療者；⑤隨訪失聯者。94例患者中男53例，女41例，年齡60～78歲，平均(66.7±5.2)歲。

1.2熒光原位雜交(FISH) 所有患者的病理組織標本在離體后經甲醛固定，進行常規的石蠟包埋切片。將組織切片置于烤箱中以65℃的溫度烘烤3 h左右，二甲苯脫蠟處理，在100%乙醇I中浸泡5 min，后依次在100%乙醇、95%乙醇、85%乙醇、70%乙醇中各浸泡2 min，滴加蛋白酶K工作液，置于烤箱中以37℃的溫度孵化12 min，檸檬酸鈉緩沖液(SSC)漂洗5 min，重復兩次。梯度乙醇(70%乙醇、85%乙醇、100%乙醇)脫水，烘干干燥。將配置好的探針(c-myc探針、Bcl-2探針均購于美國Abbott Vysis公司)混合物滴加在組織切片上，蓋上蓋玻片，樹膠封邊，采用原位雜交儀(購于Abbott molecular雅培分子公司，型號：thermobrite s500-24)進行FISH檢測。c-myc基因檢測結果顯示1個紅綠融合信號和2個未融合的紅綠信號代表發生易位；顯示2個紅綠融合信號代表正常；顯示紅綠信號融合信號≥3個代表發生擴增。Bcl-2基因檢測結果顯示1紅1綠信號及1個紅綠融合信號代表發生易位；顯示2紅2綠信號代表正常；顯示1～2個綠信號及紅≥3的信號代表發生擴增。

1.3治療方法 所有患者均采用R-CHOP化療方案，治療前靜脈滴注375 mg/m2的美羅華，注意預防美羅華的不良反應及過敏反應。第1天靜脈注射750 mg/m2環磷酰胺、50 mg/m2多柔比星、1.4 mg/m2長春新堿，第1～5天口服潑尼松龍 60 mg/m2，化療前采取水化、堿化措施，化療前0.5 h可通過靜脈滴注托烷司瓊5 mg預防患者發生消化道反應，21 d為1個療程，治療3～4個療程。患者在治療結束后采用正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層攝影術(PET/CT)進行療效評價，評價標準為：完全緩解(CR)：全部病灶均消失，淋巴結的橫徑<1.5 cm；部分緩解(PR)：未出現新發病灶，且原有病灶縮小，當病灶個數超過6個時，計算較大的6個病灶的最大垂直徑乘積之和(SPD)，SPD縮小程度超過50%；當病灶個數為6個或不足6個時，全部病灶的SPD縮小程度超過50%；無緩解(NR)：有新的病灶出現，或是原病灶增大。

1.4預后評價標準 采用國際預后指數(IPI)評價患者預后，年齡≥60歲、分期處于Ⅲ～Ⅳ期、淋巴結外病變數目≥2個、全身狀態評分≥2分、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高均可得1分，總分為5分，得分越高代表預后越差。對所有患者進行1年的隨訪，了解患者疾病發展情況，計算患者的無進展生存期(PFS)，隨訪方式為電話隨訪和門診復查相結合。

2 結 果

2.1c-myc、Bcl-2基因的FISH檢測結果 94例DLBCL患者中，FISH檢測結果顯示，c-myc基因正常例數為66例(70.21%)，擴增例數為21例(22.34%)，易位例數為7例(7.45%)；Bcl-2基因正常例數為67例(71.28%)，擴增例數為23例(24.47%)，易位例數為4例(4.26%)。c-myc基因與Bcl-2基因同時異常(雙打擊)共12例(12.77%)。

2.2c-myc、Bcl-2基因結構異常與臨床病理特征的關系 c-myc、Bcl-2基因結構異常與年齡、性別、LDH值、侵犯部位無關(P>0.05)，與臨床分期有關，淋巴瘤臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期的c-myc、Bcl-2基因結構異常率高于Ⅰ～Ⅱ期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3c-myc、Bcl-2基因結構異常與短期療效和預后的關系 c-myc、Bcl-2基因正常、非雙打擊的臨床有效率和PFS分別明顯高于c-myc、Bcl-2基因異常、雙打擊的臨床有效率和PFS，c-myc、Bcl-2基因正常、非雙打擊的IPI得分分別明顯低于c-myc、Bcl-2基因異常、雙打擊的IPI得分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 c-myc、Bcl-2基因結構異常與臨床病理特征的關系〔n(%)〕

表2 c-myc、Bcl-2基因結構異常與近期療效和預后的關系〔n(%)〕

與同基因正常比較：1)P<0.05；與非雙打擊比較：2)P<0.05

3 討 論

DLBCL是所有的NHL中最為常見的類型，在發達國家約占NHL總數的35%，我國DLBCL約占NHL總數的46%，DLBCL患者的年齡范圍比較廣，多發于60～70歲的老年人群，但青年甚至兒童也會患上DLBCL〔10，11〕。40%左右的DLBCL原發部位在淋巴結外，可見于結外任何部位，其中最常見的為胃腸道和骨髓，由于DLBCL在形態學、細胞學、生存率、免疫組織化學表型、對化療的反應等方面都表現出明顯的異質性，因此常常表現出不同的臨床特征和生物學行為〔12〕。關于DLBCL的遺傳學研究顯示，超過80%的DLBCL患者存在基因結構異常的情況，其中以c-myc、Bcl-2發生易位及擴增最為常見。幾乎所有的Burkitt淋巴瘤患者都存在c-myc基因易位，雖然DLBCL患者中只有部分存在c-myc、Bcl-2基因結構改變的情況，但這部分患者的治療效果和預后均會受到一定的影響，因此檢測c-myc、Bcl-2基因仍然具有較高的研究價值〔13〕。

本次研究結果顯示，DLBCL患者約有30%存在c-myc、Bcl-2基因結構改變，其中以擴增更為常見。雙打擊在DLBCL中發生率很低，屬于少見病。在本研究中，c-myc基因與Bcl-2基因異常共有12例(12.77%)，與國內楊海燕等〔14〕報道基本一致。進一步研究發現，c-myc、Bcl-2基因結構異常與年齡、性別、LDH、侵犯部位無關(P>0.05)，但與臨床分期有關(P<0.05)，提示c-myc、Bcl-2基因結構異常與臨床分期方面存在相關性，但其相關的內在機制還有待進一步的研究。在近期療效和預后方面的研究顯示，c-myc、Bcl-2基因正常的臨床有效率和PFS分別明顯高于c-myc、Bcl-2基因異常的臨床有效率和PFS，IPI得分分別明顯低于c-myc、Bcl-2基因異常的IPI得分，說明c-myc、Bcl-2基因異常不利于治療，且這類患者預后較差。非雙打擊的臨床有效率和PFS明顯高于雙打擊的臨床有效率和PFS，且IPI得分明顯低于雙打擊的IPI得分，提示雙打擊預后較差。c-myc是myc基因家族的一員，具有促進基因分裂并使細胞無限增殖的功能，在正常情況下c-myc處于沉默狀態，在發生c-myc基因易位和擴增時被激活，進而對細胞周期進行調控，導致DLBCL患者病情惡化，增加治療難度，同時不利于患者預后。Bcl-2是一種對細胞凋亡起到抑制作用的原癌基因，同時還能通過多個位點的磷酸化對細胞由G0期向S期轉化的時間進行調控，從而影響細胞增生。一項體外實驗表明，抑制核轉錄因子(NF)-κB p65后能夠下調Bcl-2的表達，進而誘導NHL細胞凋亡，這說明了Bcl-2低表達能誘導NHL細胞凋亡，并部分解釋了NF-κB p65對NHL細胞調控的機制〔15〕。

總之，臨床上可對DLBCL患者的c-myc、Bcl-2基因進行檢測，以評估患者的預后。

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