不同部位高血壓腦出血術式和時機選擇及其對患者術后GOS和ADL分級的影響

陸黎春 郁明惠 李偉生 劉燕飛 錢興龍

(蘇州市中西醫結合醫院神經外科，江蘇 蘇州 215101)

研究表明高血壓腦出血(HICH)發病率高，占全部腦卒中的21%～48%，占全部出血性腦血管疾病的80%，其致死率、致殘率均居于各類腦卒中的首位〔1～3〕。研究表明，HICH外科規范化治療的效果優于內科規范化治療〔4,5〕，但由于目前國內HICH外科治療尚未完全規范化，對于手術方式及手術時機選擇長期以來存在爭議，HICH的外科治療預后不良，外科治療的致死率高達20%～50%，而致殘率也高達30%～40%〔6〕。本研究比較不同部位HICH術式和時機選擇及其對患者術后格拉斯哥預后量表(GOS)評分和日常生活能力(ADL)分級的影響。

1 資料與方法

1.1對象與方法 選擇2009年8月至2013年11月在蘇州市中西醫結合醫院神經外科住院治療的HICH患者185例，男110例，女75例,年齡41～71〔平均(58.8±6.7)〕歲。患者選擇標準：①均為首次發病，且患者的HICH臨床癥狀和影像學檢查結果均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準〔7〕；②患者的高血壓診斷符合1999年WHO/ISH修訂的高血壓診斷標準〔8〕；③入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～10分；④幕上出血血腫量>30 ml,小腦出血血腫量>10 ml；⑤排除腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形或者腦動脈瘤等引起的腦卒中及合并有心肝腎衰竭、凝血障礙、糖尿病、嚴重肺部感染等疾病患者。所有患者已被告知本研究的相關內容，自愿參與本研究并簽署知情同意書。根據患者從起病到接受手術治療的間隔時間分為：超早組(間隔時間≤6 h)91例,早期組(6 h<間隔時間≤24 h)58例,延遲組(間隔時間>24 h)36例。3組性別、年齡、GCS評分、出血部位、手術方式比較差異無統計學意義(P=0.981、0.770、0.900、0.999、0.110),見表1。根據患者的病變部位及所選手術方式將其分為：①小骨窗組89例，其中59例為基底節區出血、21例為皮質下出血、9例為小腦出血，所有患者行小骨窗顯微血腫清除術；②骨瓣組61例，其中39例為基底節出血、22例小腦出血，所有患者行大骨瓣開顱血腫清除術；③引流組35例，均為腦室出血，所有患者行側腦室外引流術。3組性別、年齡、GCS評分、手術時機選擇一般資料比較差異均無統計學意義(P=0.867、0.981、0.540、0.110),見表2。

表1 不同手術時機組患者術前一般資料比較(n)

表2 不同手術方式患者術前一般資料比較(n)

1.2手術方法 術前完善頭顱CT、MRI、凝血功能、肝腎功能、血尿常規等各項檢查，明確手術指征。

1.2.1小骨窗顯微血腫清除術〔9〕取側臥位，病灶側朝上，頭皮常規消毒、鋪巾，氣管插管全身麻醉,根據確定血腫部位并選擇合適手術入路,避開重要血管以及皮層功能區,取長約5 cm的直切口,造一個直徑3～4 cm的小骨窗，通過微創血腫穿刺抽出部分血腫減壓，沿穿刺方向造大小約0.5 cm×0.5 cm的瘺口,在顯微鏡下切除腦組織造瘺,清除血腫后電凝止血，留置引流管后逐層關顱。

1.2.2大骨瓣開顱血腫清除術〔10〕取側臥位，病灶側朝上，頭皮常規消毒、鋪巾，氣管插管全身麻醉，根據頭顱CT等影像學檢查結果確定血腫部位并選擇合適手術入路，開顱,硬腦膜懸吊后剪開,用吸引器分開腦組織至血腫腔,清除血腫。顯微鏡下電凝止血,創面貼敷止血紗布,去骨瓣減壓,留置引流管后逐層關顱。

1.2.3側腦室外引流術〔11〕局麻下根據頭顱CT等影像學檢查結果確定血腫部位并選擇單側或雙側引流，穿刺點一般定位于發際內或冠狀縫前1～2 cm、中線旁2～3 cm處。取長2～3 cm的直切口，于穿刺點定位處顱骨鉆孔，與矢狀面平行對準兩外耳道連線方向穿刺，穿刺深度小于5 cm，留置引流管，穿刺術后12 h后復查頭顱CT，了解血腫及術后出血情況。術后經引流管將4 ml尿激酶稀釋液(4萬U/5 ml)注入血腫腔內，夾閉引流管3 h后開放，2次/d，穿刺術后4 d拔除頭部引流管。

1.2.4術后進行血壓監測，維持血壓平穩 給予止血、營養支持、抗感染、防止再出血、降顱內壓等常規治療措施，盡早進行康復治療。

1.3觀察指標 ①GOS評分〔12〕:根據術后1個月的情況進行評定，5分為預后良好，4分為輕中度殘廢，3分為重度殘廢，2分為植物生存狀態，1分為死亡；其中認為GOS評分4～5分為預后良好，GOS評分3分為預后一般，GOS評分1～2為預后差；②ADL分級〔13〕：根據患者術后1年的隨訪結果評定，Ⅰ級完全恢復日常生活；Ⅱ級部分恢復日常生活，可獨立生活；Ⅲ級日常生活需人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級臥床，但保持意識清醒；Ⅴ級植物生存狀態，其中Ⅰ級痊愈，Ⅱ～Ⅲ級日常生活能力良好，Ⅳ～Ⅴ級日常生活能力較差。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1不同手術時機患者術后1個月GOS評分及術后1年ADL分級情況比較 超早組患者術后1個月GOS評分優良率及術后1年ADL分級優良率均明顯高于早期組和延遲組，差異有統計學意義(χ2=28.877,53.920；均有P<0.001)，見表3。延遲組術后1年的死亡率(22.22%)明顯高于超早組(5.49%)和早期組(10.34%)，差異具有統計學意義(χ2=7.833，P=0.020)。

2.2不同手術方式組術后1個月GOS評分及術后6個月ADL分級情況比較 表4可見，不同手術方式患者術后1個月GOS評分、術后1年ADL分級差異均無統計學意義(χ2=4.016,P=0.134;χ2=1.555,P=0.459)，見表4。小骨窗組、骨瓣組和引流組術后1年死亡率的比較，差異無統計學意義(8.99%、8.20%、17.14%，χ2=1.502,P=0.463)。

表3 不同手術時機患者術后1個月GOS評分及術后1年ADL分級情況(n)

與超早組比較：1)P<0.05

表4 不同手術方式患者術后1個月GOS評分及術后1年ADL分級情況(n)

3 討 論

HICH好發部位為基底節區，其次為腦室、小腦、皮質下皮層等〔14〕，其損傷機制主要為：血壓劇烈升高導致病變血管破裂出血，造成顱內占位性病變，從而使得顱內壓增高，進而導致腦血流量減少、Cushing反應、腦疝等癥狀的發生，并產生相應的神經功能癥狀。出血量進一步增多可形成血腫，進一步壓迫腦組織，加上各種腦組織的繼發性損害，病變部位周圍的腦組織可發生水腫、變性、缺血壞死等，從而使腦組織發生不可逆性損傷。腦出血的不可逆性損傷一般在出血6 h以后發生〔15〕。HICH的外科治療效果顯著提高，早期進行手術清除血腫能明顯提高患者預后普遍得到認可〔16〕，HICH的預后與各種手術相關因素(包括GCS評分、出血量、出血部位等)緊密相關，但是臨床上對于手術方式及手術時機的選擇卻仍有較大分歧〔17〕。

目前HICH外科治療根據手術時機選擇可分為3種：超早期手術、早期手術及延期手術〔18〕，超早期手術能明顯提高血腫清除效果，有效降低HICH的致殘、致死率。但是超早期手術導致再出血的風險明顯增高。而延期手術雖然手術視野清楚、易于清血腫，且術中操作簡單、術后止血方便，但由于病變部位周圍腦組織腦血流量減少、腦灌注壓降低，顱內壓進行性加重以及腦組織重度水腫，病變部位周圍的腦組織變性、壞死，腦組織已出現不可逆性損傷，故患者預后較差，致死致殘率明顯升高〔19〕。

目前HICH的外科手術治療方式主要包括小骨窗開顱血腫清除術、大骨瓣開顱血腫清除術、側腦室外引流術、立體定向血腫穿刺碎吸術、去骨瓣減壓術等〔20〕。其中，小骨窗開顱血腫清除術手術時間短、創傷小，已越來越被廣泛應用于淺層皮質、小腦、基底節等部位腦出血的血腫清除，適用于血腫量相對較少的患者；大骨瓣開顱血腫清除術常應用于深部腦組織、腦室、小腦等部位出血的血腫清除，適用于血腫量多、顱內壓明顯增高、腦組織嚴重水腫或有腦疝形成的患者，而對于術中顱內壓仍較高的患者，常同時行去骨瓣減壓術；側腦室外引流術僅應用于腦室出血患者，由于血腫破入腦室后可引發嚴重的腦血管痙攣以及腦組織供血不足，同時凝血塊易堵塞腦脊液循環通路加劇顱內高壓癥狀，導致腦室系統梗阻及腦積水，此外，血腫可壓迫腦室周圍組織結構如下丘腦、腦干等，引發高熱、呼吸衰竭、循環功能障礙等一系列癥狀，從而進一步加劇腦損傷程度，故腦室出血常預后較差，致死、致殘率明顯較高〔21〕。本研究說明各種手術治療方式治療HICH各有優勢，臨床上應根據患者腦出血部位、出血量、發病時間、血腫形態、是否破入腦室及意識障礙程度等多個方面綜合考慮，合理選擇手術方式，從而達到既能有效清除血腫，又減少手術創傷以及降低并發癥發生率的目的，盡可能提高患者生存率、改善其生活質量。

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