中老年類風濕關節炎患者應對方式與生活質量、疾病狀態的相關性

周聰聰 孟云蛟 顧志峰 沈 毅 徐旭娟

(南通大學護理學院，江蘇 南通 226001)

類風濕關節炎(RA)是一種慢性、進展性、以關節破壞、功能障礙為特征的自身免疫性疾病〔1〕，隨著病程的進展，患者會出現關節畸形、殘疾及勞動力喪失。因此，RA對患者來說是一個長期且重大的應激事件〔2〕。應對方式作為身心反應與應激事件的重要中介變量，可通過影響患者的心理應激反應過程，調節患者的心理健康〔3〕。有研究表明，積極的應對方式有利于病情康復，提高其生活質量〔4〕。本文旨在探討中國國情下中老年RA患者的應對方式與其生活質量、疾病狀態的關系，為護理人員制定相應護理干預措施提供有力依據。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用目的抽樣方法選擇2016年11月至2017年4月在南通市某三甲醫院住院及門診就診的中老年RA患者。納入標準：①符合1987或2012年美國風濕病學院(ACR)診斷標準的RA患者；②年齡≥40周歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重認知障礙，患有精神疾患及言語表達缺陷；②嚴重的其他系統疾病者。共發放問卷191份，有效問卷172份(90%)。男28例(16.3%)，女144例(83.7%)，年齡40～81〔平均(54.0±9.1)〕歲；文化程度：初中及以下128例(74.4%)，高中或以上44例(25.6%)；有工作103例(59.9%)，無工作69例(40.1%)；年收入≤15 000元109例(63.4%)，>15 000元63例(36.6%)。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查問卷 采用自編的問卷，內容包括患者的性別、年齡、文化程度、職業、平均年收入及疾病病程等。

1.2.2醫學應對方式問卷(MCMQ) 采用沈曉紅等〔5〕修訂后的中文版MCMQ探討RA患者的心理應對情況。該問卷共20個條目，包含面對、回避和屈服3 個分量表，各條目按1 ～ 4 級計分，其中有8 個條目需反向計分，最終得分按各分量表的總分計分，各分量表得分越高，表明個體越傾向于采用這種應對方式。3個分量表的內部一致性系數分別為0.69、0.60與0.76；4 w重測信度分別為0.64、0.85與0.67〔6〕。

1.2.3健康評估問卷(HAQ-DI) 用于評估患者在完成日常生活事件時感覺到的困難，共包括20個條目，最后得分為各條目相加后的平均分，從0(沒有困難)～3(不能完成)。HAQ-DI評分越高，表示軀體功能受限越嚴重。該問卷在中國RA人群中具有良好的信效度，重測信度為0.84，內部一致性為0.86〔7〕。

1.2.4美國簡明生活質量量表(SF-36) 用于調查患者的生活質量，共36個條目，分為2個總維度，即生理功能相關生活質量(PCS)與心理功能生活質量(MCS)。其中，PCS包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)與總體健康狀況(GH)維度；②MCS包括精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)與精神健康(MH)維度。各分量表維度的分值為0～100，分值越低，生活質量越差。先前的研究證實其漢化后的內部一致性系數為0.72～0.88；2 w后重測信度為0.66～0.94〔8〕。

1.2.5疾病活動度評分(DAS-28) 通過28個關節監測RA疾病活動度的定量措施。包括4個組成部分，關節疼痛數目、關節腫脹數目、ESR和總體活動度。可用于準確評估RA 患者的疾病活動性〔9〕。

1.2.6資料收集 由2名經過本研究問卷培訓的人員向研究對象解釋本研究的目的、填寫方法，并取得患者配合后，采取面對面的形式進行調查，對于年紀大或不能填寫問卷者，由資料收集者本人向患者逐條宣讀并代之填寫，當場回收問卷。問卷當場發放191份，回收178份，剔除無效問卷6份，回收有效問卷172份，問卷有效應答率90%。

2 結 果

2.1不同情況中老年RA患者生活質量與應對方式各維度得分情況 病程以病程的平均時間為切斷值組；年齡以60歲為限，分組。研究結果發現，病程時間長、年齡>60歲、沒有工作、年收入低的RA患者生理功能更低；女性，未工作且收入低的RA患者心理功能低；年收入高且有工作的RA患者趨于選擇面對應對方式；女性、病程時間長的患者趨于選擇屈服的應對方式。見表1。

表1 不同情況中老年RA患者生活質量及應對方式各維度評分

1)P<0.05，2)P<0.01

2.2中老年RA患者應對方式與生活質量、疾病狀態的相關情況 屈服應對方式與RA患者的PCS、MCS、GH呈負相關(r=-0.515，-0.476，-0.505；均P=0.000)，與HAQ-DI得分、DAS-28得分呈正相關(r=0.402，0.282;均P=0.000)；面對因子與RA患者GH呈正相關(r=0.167，P=0.028)，與PCS、MCS、HAQ-DI、DAS-28得分無相關性(r=0.105，P=0.172；r=0.018，P=0.819；r=-0.011，P=0.882；r=0.016，P=0.837)；回避因子與患者的生活質量、疾病狀態差異均無統計學意義，其中與PCS：r=0.048，P=0.533；與MCS：r=0.102，P=0.183，與HAQ-DI:r=-0.066,P=0.387;與DAS-28：r=0.001，P=0.987；與GH：r=0.059，P=0.441。

2.3中老年RA患者與常模〔5〕在醫學應對方式問卷各因子中的比較 中老年RA患者回避、屈服維度得分明顯高于常模，而面對得分明顯低于常模(P<0.05)。見表2。

表2 中老年RA患者與常模在醫學應對方式問卷各因子中的比較分)

3 討 論

先前有研究表明，消極的應對方式如回避、屈服會增加患者應激反應的負性作用，對患者的預后及心理康復產生不利影響；而采取面對應對方式的患者能夠正視自己的疾病，坦然接受并積極配合治療，從而提高其總體生活質量〔10〕。提示在日常的醫療護理中，要注意中老年RA患者面對疾病時應對方式的選擇。

通過比較發現，隨著病程年限的增長，患者逐漸對病情的控制失去信心，故趨向于選擇屈服應對方式。女性RA患者傾向于采用屈服的應對方式原因可能是女性在社會中相對較多的扮演弱者角色。屈服應對方式的選擇會使患者對疾病的康復失去信心，甚至放棄治療，容易導致病情的加重。因此，臨床工作中，醫護人員要重視改善RA患者的應對方式，避免患者選擇屈服的應對方式，尤其是病程時間長的女性患者。不同應對方式的選擇會使患者產生不同的心理應激反應，對患者的身心健康也會產生不同程度的影響〔11〕。采取面對應對方式的患者會主動尋求醫療保健知識，積極配合治療和自我護理，從而提高其生活質量。年齡較小，文化程度及家庭平均年收入較高的女性RA患者更傾向于采取面對的應對方式，這可能與患者生活水平及疾病知識掌握較高有關。但這里女性RA患者的面對應對方式屬于一種消極的面對，女性患者由于生理功能下降，趨向于選擇屈服的面對方式。因此，RA作為一種易高發于女性患者的疾病，醫護人員應更加注重女性患者應對方式的選擇。

盡管認識到RA患者應對方式的選擇對改善患者的生活質量與疾病狀態有重大意義，但如何指導患者選擇積極的應對方式仍是現在要解決的重點。研究提示，患者選擇何種應對方式與其掌握的疾病相關知識緊密聯系〔12〕。回避應對方式的選擇即是患者對RA遷延不愈、無特異療法的合理化，患者認為RA作為目前尚不可治愈的疾病，醫護科研人員尚不能將其根治，故傾向于回避的應對方式。屈服應對方式即是患者對RA反復遷延不愈癥狀的無奈，同時也是對RA治療與病情控制的不信任。無論患者傾向于選擇回避還是屈服應對，究其原因均是缺乏RA相關的疾病知識。因此，目前最首要的任務就是加大RA疾病知識的宣教力度，讓患者對RA的癥狀、目前的治療方案和預后情況有所了解，同時給患者樹立信心，告知經過積極正規的治療可將其病情控制，進而提高生活質量，即疾病相關知識的掌握可減少患者消極應對方式的應用。此外，患者應對方式的選擇與患者得到的社會支持密切相關。有研究〔13〕提示，社會支持程度高的患者傾向于選擇積極的應對方式。因此，醫護人員要經常與患者家屬互動交流，讓患者家屬了解到家庭支持對患者的重要性，鼓勵家屬多陪伴照護患者，引導中老年RA患者采取積極的應對方式，利于其病情的康復。

綜上所述，醫護人員應識別中老年RA患者在面對疾病時采取何種應對方式，并注意引導患者采取積極的應對方式，減少屈服及回避應對方式的選擇，避免患者被疾病所困擾，最終提高其生活質量。

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