淺談冠心病的治療

牛素平

穩定性心絞痛通常是既往已經明確冠脈病變經治療癥狀消失，需定期隨訪的穩定患者。冠心病的治療方法主要有三種，即藥物治療、介入治療和外科搭橋手術。

冠心病的類型不同、臨床狀態和危險層次不同，所以在治療方法的選擇上也不同。在實際工作中，臨床醫生依據冠心病治療指南中所建議的診斷方針和質量策略，結合患者的個體化情況，制定患者的治療方案。

急性冠狀動脈綜合征是心臟冠狀動脈內不穩定的斑塊破裂，在破裂基礎上形成血栓導致的嚴重后果，可以引起心肌梗死、心律失常、猝死、心源性休克或者急性心衰。這部分患者的治療主要是醫院內住院治療，絕大多數急性冠狀動脈綜合征患者都能夠通過再通血管治療獲益，尤其ST段抬高的心肌梗死，應該爭分奪秒開通閉塞的冠狀動脈，這樣才能挽救更多的心肌，挽救更多的生命。

對于慢性穩定性冠心病，指南中指出其治療目標為：控制或延緩冠心病進展，預防心肌梗死和死亡以延長壽命；控制和緩解心肌缺血/心絞痛癥狀和發作頻率以改善生活質量。穩定性冠心病患者的治療策略也包括藥物治療和血運重建（包括經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術）。是否需要手術治療以及選擇哪種手術方式應根據冠脈造影的結果以及患者癥狀發作的頻率、嚴重程度等由醫生綜合判定。無論患者是否需要手術治療，藥物治療都是穩定性冠心病治療的基本治療措施。

藥物治療簡言之是 ABCDE方案

A：Aspirin—阿司匹林+ACEI類（血管緊張素轉換酶抑制劑）藥物+Anti-anginals（抗心絞痛）藥物

阿司匹林：大量的臨床研究證明，阿司匹林對于冠心病中高危人群血管事件的預防和冠心病患者預防再發心梗、腦梗等栓塞事件均具有明顯的治療作用。冠心病患者若無禁忌證（出血性疾病、胃潰瘍等）均應長期小劑量服用，一般推薦量為每日75～150mg。如果患者年齡≥60歲正在使用糖皮質激素（如甲強龍、醋酸潑尼松龍等）或消炎止痛藥（布洛芬、芬必得等）或因為其他疾病使用抗凝藥物（如房顫或下肢深靜脈血栓患者使用華法林等藥物），建議使用質子泵抑制劑（如泮托拉唑、雷貝拉唑）預防阿司匹林相關的胃腸道出血，如果存在消化不良和/或胃食管反流癥狀也是使用質子泵抑制劑的指征。如果對阿司匹林過敏或不能耐受，可選用其他抗血小板治療如氯吡格雷（商品名波立維或泰嘉）等藥物替代。阿司匹林的主要副作用為出血，可以表現為腦出血、消化道出血、尿路出血等。對于同時合并高血壓患者應注意血壓的控制避免出現腦出血，排尿時觀察尿液顏色可以及時發現血尿，排便時注意大便顏色，如果大便顏色發黑或呈暗紅色應定期檢查大便潛血，警惕消化道出血。對于可疑出血患者，應盡快到醫院就診，明確診斷，必要時調整治療藥物。

血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物：這類藥物多數用來治療高血壓，例如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等都屬于此類藥物。它不僅僅可以降壓，同時可以改善冠心病患者的預后，尤其是既往有心肌梗死病史的患者，如果能耐受，應長期用這類藥物維持治療，不能耐受者可調整為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如代文、奧坦等）。它最常見不良反應為持續性干咳，大多發生于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者或出現其他不良反應如低血壓、皮疹等情況需停藥調整用藥，針對腎功能不全的患者長期服用還有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。

抗心絞痛藥物：主要為抗心絞痛癥狀的硝酸酯類制劑，如臨床上常用的欣康、消心痛、硝酸甘油等藥物。這類藥物只能控制癥狀，不能改善預后，癥狀改善可停用，不是需要終生服用的藥物。

B：Beta blockers—β阻滯劑

β阻滯劑：臨床上最常用的藥物是倍他樂克、康忻等藥物，這類藥物能夠減慢心率，減少心臟的耗氧。需要注意的是，二度及以上房室傳導阻滯、心率低于55次/分以及哮喘患者禁用此類藥品。

C：Cholesterol—膽固醇控制+ Cigarettes—戒煙

Cholesterol—膽固醇控制：最常用的是他汀類藥物，如阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。它不僅有降脂作用，還有穩定斑塊作用。這類藥物的不良反應主要為肝腎功能損害、肌肉痛、肌炎等，因此在用藥過程中一定要監測肝腎功能和肌酸激酶，同時注意有沒有出現肌肉無力、肌肉疼痛等癥狀，如果出現上述癥狀或化驗異常，應及時就診調整治療。

Cigarettes—戒煙：煙草中的尼古丁促進冠心病的發生和發展，誘發冠脈痙攣，出現心絞痛發作。一旦診斷冠心病，就要戒煙。

D：Diet—清淡飲食。冠心病患者忌油膩，應嚴格控制飲食，少吃油炸、動物內臟、碳酸飲料等影響血脂、血糖的食品。

E：Education—健康教育（對患者）和繼續教育（對醫護人員）and Exercise—適量體力運動。

Education—健康教育（對患者）和繼續教育（對醫護人員）：患者應定期接受正規的健康教育，提高自身對疾病的重視程度和了解程度，積極配合飲食、運動及藥物等多方面治療。對基層醫護人員的教育能夠提高整體的治療水平。

Exercise—適量體力運動：冠心病患者的運動形式以有氧運動為主，180-年齡就是需要達到最快的心率，對于剛發生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，每周做三次左右這樣的鍛煉，每次在20分鐘至40分鐘左右，達到這樣一個運動量就比較合適，每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調整。

冠心病患者的治療應該是針對所有危險因素的綜合治療，比如冠心病病人的如果合并有高血壓，那么他的血壓一定要控制好，糖尿病患者一定要控制好血糖。冠心病患者在醫生指導下改善生活方式，合理、規范用藥，能夠提高生活質量，延長壽命。