縣級醫院RhD陰性血型配合型輸血的探討

趙向東 陶偉華

[摘要] 由于搶救時效的原因，縣級醫院合理開展RhD陰性血型配合型輸血對搶救RhD陰性血型患者具有重要意義，然而由于縣級醫院輸血工作開展的不到位，對RhD陰性血型配合型輸血的重要性認知不足，加之以主觀上規避風險的考量，導致縣級醫院RhD陰性血型配合型輸血工作幾乎空白的狀態，建議加強縣級醫院輸血委員會的管理和輸血科的建設，加強臨床用血知識的培訓，衛生主管部門可以進一步細化規定RhD陰性血型配合型輸血適用條件、執行程序，最終使縣級醫院能規范合理也開展RhD陰性血型配合型輸血這項工作。

[關鍵詞] RhD陰性血型；配合型輸血；縣級醫院

[中圖分類號] R457 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（c）-0149-03

Study on Matching Blood Transfusion of RhD Negative Blood Type in the County-level Hospitals

ZHAO Xiang-dong， TAO Wei-hua

Zhenjiang Blood Center， Zhenjiang， Jiangsu Province， 212004 China

[Abstract] The rational development of matching blood transfusion of RhD negative blood type in the county-level hospitals is of important significance due to the causes of rescue time， however， the work of matching blood transfusion of RhD Negative blood type in the county-level hospitals is at a blank state because of imperfect blood transfusion work in the county-level hospitals， inadequate awareness of importance of matching blood transfusion of RhD Negative blood type， and subjective avoidance of risks， and it is suggested to enhance the management of blood transfusion commission and construction in the department of blood transfusion， and enhance the training of clinical blood usage knowledge， and the hygiene department can further stipulates the applicable conditions and execution procedures of matching blood transfusion of RhD negative blood type thus making the county-level hospitals can rationally and normally conduct the work of matching blood transfusion of RhD negative blood type.

[Key words] RhD negative blood type； Matching blood transfusion； County-level hospital

RhD陰性血型在我國人口中只占0.2%～0.3%[1]，屬于稀有血型。因此RhD陰性血型的供血能力不如常規血型，直接影響對RhD陰性血型患者的搶救。為此，原衛生部頒發的《臨床輸血技術規范》第十條規定：“對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血”。其中，配合型輸血是緊急情況下搶救患者生命的必要的手段。配合型輸血指的是供血者與受血者血型不一定完全相同，但配血相合的輸血[2]。RhD陰性血型配合型輸血雖然早有規定，但實際開展情況是很不理想的，該文分析了當前縣級基層醫院RhD陰性血型配合型輸血存在的問題，并對進一步解決問題提出了建議。

1 RhD陰性血型配合型輸血存在的問題

1.1 認識不到位，對縣級醫院開展配合型輸血的重要性認識不夠

由于RhD陰性血液使用頻率不高，使得RhD陰性血液冷藏貯存量很少，大多以冰凍紅細胞形式長時間冷凍貯存，且由于絕對儲存量較少，一般只能集中貯存在市一級的中心血站。至于縣級的儲血庫，一般只有RhD陽性的紅細胞類和血漿類血液成分，是不太可能常規貯存RhD陰性血液的。因此，縣級以下的基層醫院面臨RhD陰性血型患者的搶救時，路途運輸時間和冰凍紅細胞的解凍時間往往是影響及時供血的主要原因。患者的搶救是爭分奪秒的，而RhD陰性血液的調配和供應卻是以時為單位的。這是RhD陰性血型配合型輸血規定必須有效貫徹實施的事實依據。2016年，我國的無償獻血人次已經近1 400萬人次[3]，每年的臨床用血患者有數百萬人之多，即使RhD陰性血型占比低，其絕對人數也在萬人左右，這其中應該不乏病情危重的搶救患者。然而，筆者查閱了歷年來配合型輸血的相關資料，對于緊急情況下開展RhD陰性血型配合型輸血的多為地市級以上醫院。如前文所述，由于RhD陰性血型血液供應時間的耽擱，縣級醫院本應是最需要開展RhD陰性血型配合型輸血的醫院，然而，現實情況是絕大多數的縣級醫院在RhD陰性血型患者的搶救上選擇的是往上級醫院轉診或是苦等同型血液的到來，并未主動地開展配合型輸血以爭得最佳搶救時機。因此，縣級醫院RhD陰性血型配合型輸血的開展對搶救RhD陰性血型患者具有十分重要的意義。

1.2 政策法規宣傳不到位，怕引起醫療糾紛惹麻煩

縣級醫院目前一般都是二級醫院甚至二級以上醫院，根據《衛生部綜合性醫院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，二級以上醫院應該設置獨立的輸血科或血庫，因此，技術能力并不是縣級醫院RhD陰性血型配合型輸血難以開展的主要原因。造成縣級醫院基本放棄或根本不知道利用配合型輸血作為搶救手段的主要原因還是宣傳的不到位，認為血型不同的配合型輸血可能會有不良后果，怕引起醫療糾紛惹麻煩，因此“多一事不如少一事”，長此以往，配合型輸血自然成了繞路而過沒有執行的空頭規定。《醫療機構管理條例》第三十一條規定：醫療機構對危重患者應當立即搶救。《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《醫師法》）第二十四條規定：對急危患者，醫師應當采取緊急措施及時進行診治；不得拒絕急救處置。因此，對急危患者進行搶救是醫療機構和醫務人員的職責。在配合型輸血是搶救RhD陰性血型患者必要手段的情況下不考慮采取配合型輸血，是消極不作為的表現，本質上是不履行職責的瀆職行為。再者，為了保護醫療機構和醫務人員在緊急情況下采取的搶救行為，《醫療機構管理條例》第三十三條、《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）第五十五條、五十六條、第六十條第（二）款、《醫療事故處理條例》第三十三條第（一）款等法律法規做了明確的規定，尤其是《侵權責任法》第六十條第（二）款規定：醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務者，醫療機構不承擔賠償責任。《醫療事故處理條例》第三十三條第（一）款規定：在緊急情況下為搶救患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的不屬于醫療事故。由此可見，在搶救RhD陰性患者過程中，醫療機構出于搶救患者生命的需要，實施了配合型輸血，即使造成了患者之后RhD抗體陽性，導致不能再輸RhD陽性血或生育時易發生RhD血型的新生兒溶血癥等不良后果，也不屬于醫療事故[4]。相反，因為忌憚輸血不良后果而消極不作為造成嚴重后果的，根據《侵權責任法》第五十七條：醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療醫務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

1.3 輸血科建設不到位，未能起到指導臨床用血的功能

雖然限于相關的規定以及檢查的要求，縣級醫院的輸血科或血庫基本構架得以實施，但縣級醫院的輸血科建設存在不少問題。

1.3.1 重視度不夠 雖然輸血科建設跟合理用血和輸血安全息息相關，但由于輸血科只有測定血型、交叉配血等微薄的經濟收益，導致縣級醫院輸血科建設的緊迫感不足，輸血科的人員、設備往往都是一簡再簡，以能維持最基本的工作開展為標準，極大地制約了輸血科的發展。 1.3.2 獨立性不夠 部分輸血科仍然掛靠在檢驗科，或者是表面獨立，但實際運作仍然全靠檢驗科，甚至從硬件到人員往往都是盡量和檢驗科共享。

1.3.3 人員組成不合理 縣級醫院輸血科人員組成單一，缺乏輸血經驗豐富的臨床醫師真正參與管理。輸血科工作要開展好，要能真正管理臨床用血，僅靠實驗室人員是不足以勝任的。在多數縣級醫院，由于人員不足且組成單一，輸血科沒能做到審批、指導、督促、培訓臨床合理用血的功能，而僅僅是在做發血、配血的工作，這樣的功能設置，是無法在緊急情況下指導臨床采用合理輸血方案的。

1.3.4 輸血知識薄弱 由于輸血科自身建設的不足，導致難以有效地指導、培訓臨床合理用血，跟高等級醫院相比，縣級醫院從輸血科到臨床醫生的輸血知識都相對欠缺[5]。

2 對縣級醫院加強緊急輸血工作的建議

2.1 輸血委員會需要明晰職能、有效運行

一些醫院雖然成立了輸血委員會，但輸血委員會的職能定位不準，表述模糊，導致輸血委員會的工作難以有效運行。其實，所有的臨床輸血工作都是由輸血委員會和輸血科完成的，輸血委員會擔負制定工作方針、規章制度的職能和監督各項輸血工作開展情況的職能，輸血科負有執行各項具體輸血工作的職能。簡而言之，輸血委員會有“制定權”“監督權”，輸血科有“執行權”。縣級醫院輸血委員會不能滿足于搭架子，要在明晰職能的基礎上切實有效地開展各項工作。輸血委員會人員構成上要來源廣、層次高，能有效協調一些涉及面廣的跨科室跨單位的工作，為輸血科開展各項具體工作提供強有力的后盾。類似于RhD陰性血型配合型輸血這類工作，輸血委員會應該明確其適用條件、執行程序，并建立監督管理體制以確保有效運行，這樣才能保障RhD陰性血型配合型輸血得以有效開展。

2.2 輸血科軟硬件投入到位、增強執行力

縣級醫院必須認識到，輸血科建設跟醫院的救治水平、管理水平息息相關，是基層醫院進一步發展必須提高改進的地方，不能僅僅從經濟角度去衡量投入價值而忽視輸血科建設的重要性。輸血工作事關患者的生命健康，輸血醫學的發展也是日新月異，輸血科建設必須與時俱進。再有，部分縣級醫院輸血科作為儲血點還承擔了區域內其他醫院的供血工作，甚至是指導用血的義務，不加強輸血科的軟硬件建設，難以充分有效地履行職責。這些都是加強輸血科建設，增強其執行力的現實要求，也是縣級醫院能有效開展RhD陰性血型配合型輸血工作的前提條件。

2.3 臨床用血知識培訓要持續有效

RhD陰性血型輸血應遵循的原則是：①有抗-D者，必須輸Rh陰性血；②無抗-D者，盡量輸Rh陰性血；③無抗-D者，病情危重而又短時間內找不到Rh陰性血，為了搶救患者生命，可以輸配血相合的Rh陽性紅細胞。由于輸血科建設的不到位，臨床醫生用血知識的掌握情況很不樂觀，有的根本不知道RhD陰性血型可以配合型輸血。而且由于輸血科指導臨床用血職能的缺失，導致臨床醫生的輸血觀點往往成為唯一的輸血決策，這樣臨床的合理用血工作就難以有實質性的改進。輸血科應該重視對臨床用血知識的培訓，更新臨床醫生陳舊過時的輸血知識，并且建立培訓考核機制以確保培訓持續有效。

2.4 主管部門應出臺可操作性的具體規定

衛生主管部門應針對RhD陰性血型配合型輸血出臺操作性強的具體規定或指導意見，進一步打消縣級醫院開展此項工作的顧慮并使其有章可循，同時也便于在相關檢查中將此項工作開展情況進行考核，從而從制度上進一步保障RhD陰性血型配合型輸血的合理有效開展。

綜上，由于搶救時效的原因，縣級醫院合理開展RhD陰性血型配合型輸血對搶救RhD陰性血型患者具有重要意義，然而由于縣級醫院輸血工作開展的不到位，對RhD陰性血型配合型輸血的重要性認知不足，加之以主觀上規避風險的考量，導致縣級醫院RhD陰性血型配合型輸血工作幾乎空白的狀態，建議加強縣級醫院輸血委員會的管理和輸血科的建設，加強臨床用血知識的培訓，衛生主管部門可以進一步細化規定RhD陰性血型配合型輸血適用條件、執行程序，最終使縣級醫院能規范合理的開展RhD陰性血型配合型輸血這項工作。

[參考文獻]

[1] 楊成民，李家增，季陽.基礎輸血學[M].北京：中國科學技術出版社，2001：663-670.

[2] 蘭炯采，魏亞明，張印則，等.Rh陰性患者的科學安全輸血[J].中國輸血雜志，2008，21（2）：84.

[3] 王賓.2016年全國無償獻血人次創近年來最高增幅 衛生計生部門強調保障血液質量安全是關鍵[EB/OL] .（2017-04-12）[2017-12-10]. http：//news.xinhuanet.com/health/2017-04/12/c_1120791418.htm.

[4] 李文平.Rh（D）陰性患者實施配合型輸血的有關問題探討[J].重慶醫學，2013，42（32）：3968-3969.

[5] 饒紹琴，林嘉，何屹，等.四川省二三級醫院輸血科（血庫）現狀調查[J].中國輸血雜志，2009，22（7）：576-578.

（收稿日期：2018-00-00）