鼻內鏡下不同類型腦脊液鼻漏修補術的臨床分析

劉言軍，方 平，高潮兵，汪 東，馬 靜

鼻內鏡下不同類型腦脊液鼻漏修補術的臨床分析

劉言軍，方 平，高潮兵，汪 東，馬 靜

回顧性總結27例腦脊液鼻漏患者（CFR）臨床資料，結果顯示自發性CFR患者年齡明顯高于外傷性CFR，差異有統計學意義（P＜0.05）；自發性CFR患者體重指數（BMI）明顯高于外傷性和醫源性CFR，差異有統計學意義（P＜0.05）。24例患者一次手術修補成功，手術成功率92.3%，2例經2次手術，1例經3次手術。

鼻內鏡；腦脊液鼻漏；病因；手術時機

網絡出版時間：2016-3-8 8：29：02 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160308.0829.070.htm l

腦脊液經破裂或缺損的蛛網膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經前鼻孔或鼻咽流出，稱為腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）。內鏡以及內鏡顱底手術的廣泛開展，外傷尤其是車禍以及中老年肥胖女性患者的增加，這些因素都使得CFR發病率有明顯增加的趨勢。鼻內鏡CFR修補術已成為耳鼻咽喉頭頸外科醫師首選的修補方法。現就27例CFR患者臨床資料進行分析總結，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2008年8月～2015年7月安徽醫科大學第一附屬醫院收治腦脊液鼻漏患者27例，其中男12例，女15例。年齡24～72歲，中位年齡50歲。自發性CFR 12例，外傷性CFR 9例，醫源性CFR 6例。自發性和外傷性腦CFR最常見的癥狀為鼻腔流清亮液體，當屏氣或低頭彎腰時增多，通過定量分析鼻流出液體葡萄糖含量大于1.7 mmol/ L確診。醫源性CFR系顱底手術中發現搏動性清亮液體流出確診。

1.2 漏口定位 21例自發性和外傷性CFR患者術前行鼻竇冠狀位CT+鼻內鏡檢查基本定位漏口16例，腦池CT造影定位漏口5例（圖1）。6例醫源性CFR通過術中發現腦脊液來源定位漏口位置。漏口位置位于篩頂14例，篩板6例，蝶竇后壁5例，額竇1例，鞍底1例。

表1 患者年齡、BM I、性別、漏口與病因的統計分析

圖1 定位顱底漏口位置的影像學方法A：鼻竇冠狀位　CT定位漏口為篩頂（黑色箭頭）；B：腦池　CT造影定位漏口為篩板（黑色箭頭）

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 患者取床頭抬高，取半坐位，避免鼻子吹氣和提高顱內壓的活動，如身體前傾或舉重物，使用大便軟化劑保持大便通暢，限制飲水量并低鹽飲食，避免張嘴打噴嚏，使用第三代頭孢菌素預防顱內感染。保守治療兩周以上無效者，行外科手術修補治療。

1.3.2 外科手術方法 所有患者取臥位，全身麻醉下行手術治療，碘伏反復消毒鼻腔3次，使用浸有腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，根據術前定位的漏口位置，選擇合適的手術入路。疑漏口位于篩頂者（包括額隱窩頂），開放篩竇暴露前顱底骨質及漏口。若漏口位于篩板者，用剝離子外移中鼻甲，充分暴露漏口。漏口位于蝶竇或鞍底，以中鼻甲為標志尋找蝶竇口并進入蝶竇，切除大部蝶竇前壁，處理蝶竇前壁時應注意保護視神經及頸內動脈。所有修補材料取自體組織，醫源性CFR修補材料為帶蒂或不帶蒂的鼻中隔黏骨膜；自發性和外傷性CFR修補材料為游離的顳肌及顳肌筋膜。修補完成后需在修補材料的最外層外貼明膠海綿，防止填塞時修補材料的移位，最后鼻腔填塞碘仿紗條固定修補材料。

1.4 術后處理 術后的一般處理原則，包括患者采用半坐位4～7 d，術后前3 d每天靜滴2次20%的甘露醇125 ml以控制顱內壓；避免提高顱內壓的活動，低鹽飲食并保持電解質的平衡。為預防腦膜炎的發生，圍手術期應使用第三代頭孢菌素，直至術后10～14 d碘仿紗條的抽出。術后隨訪6～36個月。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，多組均數兩兩比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。計數資料運用χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

自發性CFR患者年齡明顯高于外傷性CFR，差異有統計學意義（P＜0.05），其他各組間差異無統計學意義。自發性 CFR患者體重指數（body mass index，BMI）明顯高于外傷性和醫源性CFR，差異有統計學意義（P＜0.05），外傷性和醫源性CFR患者BMI差異無統計學意義。自發性CFR中女性患者明顯高于男性患者，外傷性和醫源性CFR男性患者多于女性（表1）。24例患者一次手術修補成功，手術成功率92.3%，2例經2次手術，1例經3次手術，術后未見并發癥。

3 討論

本研究外傷性CFR僅占33%，低于文獻［1］報道的80%～90%總發病率，可能是由于部分患者伴有顱腦外傷而轉診至神經外科，因而未在本研究統計范圍之內。外傷性CFR患者平均年齡小于自發性CFR，與文獻［2］報道相符，可能因為年輕人更易發生道路交通事故及襲擊有關。醫源性CFR多與鼻顱底手術有關，其中FESS術為最常見原因。自發性CFR患者BMI明顯增高且多數是中老年女性，說明老年女性肥胖患者更容易發生特發性顱內高壓導致CFR［3］，并支持激素水平的降低可能是自發性CFR的潛在因素之一［4］。

自發性和外傷性CFR治療包括保守治療和手術治療，多數CFR患者經嚴格的保守治療2周后可自愈，若保守治療后腦脊液流出量未見減少的患者可行手術治療；若患者出現氣顱、中樞神經系統感染等并發癥應加強抗炎治療的同時盡快實施手術修補。醫源性CFR術中應及時發現漏口位置，同時進行急診修補［4］；若醫源性CFR術中未及時發現，術后出現腦脊液漏且未發生中樞神經系統感染，應盡早手術；若術后出現中樞神經系統感染癥狀，應充分抗炎后手術。

手術修補一般原則是：①修復前盡量去除漏口周圍黏膜或肉芽，一般清除漏口周邊3～4 mm的黏膜為宜［5］；②自發性和外傷性CFR采用游離的顳肌及顳肌筋膜進行修補，優點有切口隱蔽、組織量大，對高顱內壓或漏口較大的患者也可適用。醫源性CFR多為急診修補，多采用帶蒂或不帶蒂的鼻中隔黏骨膜進行修補，其優點有組織相容性好且血供豐富，容易存活；缺點是取材大小受限制，適用漏口較小（＜5 mm）的患者。不同的修補材料并不影響總體的修補成功率［6］；③修補材料應緊貼移植床，不留死腔，防止血腫出現；④漏口周圍常供血不足，為預防修補材料發生中央壞死，修補材料至少要覆蓋漏口周圍5 mm以上的范圍。

通過對3例修補失敗患者的分析顯示，1例為醫源性CFR取游離鼻中隔黏骨膜修補，術后鼻中隔黏骨膜出現皺縮致修補失敗。1例漏口位于篩板，因篩板骨質較薄，可出現多個漏口，術中未發現所有漏口致修補失敗。1例為外傷致顱底廣泛骨折，經3次手術修補均失敗，可能因顱底骨質缺損較大致局部血供差，修補材料容易缺血壞死，這類患者建議開顱手術修補。

［1］ Makin V，Hatipoglu B，Hamrahian A H，et al.Spontaneous erebrospinal fluid rhinorrhea as the initial presentation of growth hormone-secreting pituitary adenoma［J］.Am JOtolaryngol，2011，32（5）：433-7.

［2］ Virk JS，Elmiyeh B，Saleh H A.Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea：the charing cross experience［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2013，74（2）：61-7.

［3］ Psaltis A J，Overton L J，ThomasW W 3rd，et al.Differences in skull base thickness in patients with spontaneous cerebrospinal fluid leaks［J］.Am JRhinol Allergy，2014，28（1）：e73-9.

［4］ 胡孫宏，周明光，姜秀文，等.醫源性腦脊液鼻漏的急診修復［J］.中華急診醫學雜志，2014，23（5）：572-4.

［5］ Sannareddy R R，Rambabu K，Kumar V E，et al.Endoscopic management of CSF rhinorrhea［J］.Neurol India，2014，62（5）：532-9.

［6］ 吳 瑕，王彥君，樂建新，等.腦脊液鼻漏修補術成敗的關鍵因素研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，9（96）：618 -20.

Clinical analysis of different types transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Liu Yanjun，Fang Ping，Gao Chaobing，et al
（Dept of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

This retrospective studywas based on 27 patientswithin cerebrospinal fluid rhinorrhea（CSF）who were treated with intranasal endoscopic surgery.The results showed that the age of patients with spontaneous CFR was significantly older than patients with traumatic CFR（P＜0.05）；body mass index（BMI）of patients with spontaneous CFR was significantly higher than patients with traumatic and iatrogenic CFR（P＜0.05）.24 patients were successfully cured after initial treatment，and the success rate of operation was 92.3%.2 patients were operated twice，1 patientwas operated for three times.

endoscopy；cerebrospinal fluid rhinorrhea；etiology；surgical time

R 765.24

A

1000-1492（2016）04-0603-03

2016-02-22接收

安徽省衛生廳醫學科學研究計劃課題（編號：2008A027）作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉咽喉頭頸外科，合肥
230022

劉言軍，男，碩士研究生；方 平，女，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：qiong_@sina.com