復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療

俞佳

面對一次次的流產(chǎn)，保胎失敗，給女性及其家庭帶來了很大的傷害。之前，我們介紹了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因，現(xiàn)在，我們針對每一個原因來了解一下不同的治療方法，看看黃體支持、抗凝、免疫調(diào)節(jié)……哪一種才是最適合你的。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要包括子宮解剖異常、內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫紊亂、遺傳因素、感染因素等。

1.子宮解剖異常

子宮解剖異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12%～15%，包括各種子宮先天畸形宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌癥、以及宮頸機能不全等疾病。子宮畸形的種類很多，臨床常見與流產(chǎn)相關(guān)的主要有縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良。宮腔鏡已成為切除子宮縱隔的主要手段，但并非所有縱隔子宮的婦女都需手術(shù)治療，因此，在切除宮底部位縱隔時應(yīng)保留一定的厚度，避免子宮穿孔。對于鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良，臨床首先不會選擇手術(shù)治療，子宮發(fā)育不良大多以激素類藥物治療為主。

對于宮腔粘連的患者而言，在宮腔鏡直視下可有針對性分離或切除宮腔粘連帶，盡可能恢復(fù)正常的宮腔形態(tài)，術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期，改善妊娠結(jié)局，是目前首選的治療方法。為了防止宮腔再粘連，術(shù)后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）至少3個月，并補充雌孕激素周期治療，以促進子宮內(nèi)膜修復(fù)。也可術(shù)后在宮腔放置透明質(zhì)酸凝膠、水囊等防止宮腔再粘連的發(fā)生。

子宮肌壁間肌瘤或者子宮漿膜下肌瘤，根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目、宮腔是否變形以及流產(chǎn)的特點判斷是否與流產(chǎn)有關(guān)，必要時可在腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進行肌瘤剔除術(shù)。子宮黏膜下肌瘤一旦確診，應(yīng)立即在宮腔鏡下行肌瘤電切除術(shù)。子宮腺肌病是目前臨床治療較棘手的疾病，對于進入輔助生殖周期的反復(fù)自然流產(chǎn)（RSA）患者，大多進行促性腺激素釋放激素（GnRh）治療3～6個月，改善子宮腺肌癥病灶，提高妊娠率。

宮頸機能不全的治療目前以手術(shù)為主，尤其是孕期擇期性宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)為主要的治療手段， 旨在修復(fù)并建立正常宮頸結(jié)構(gòu)、形態(tài)和宮頸內(nèi)口的括約功能，維持妊娠至足月或盡可能延長孕周。

2.內(nèi)分泌異常

（1）黃體功能不全：一般在排卵后用人絨毛膜促性腺激素（HCG）或天然孕激素黃體支持。

（2）多囊卵巢綜合征：可以用克羅米芬誘發(fā)排卵，同時注意多囊卵巢綜合征大多合并胰島素抵抗，二甲雙胍可降低多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的流產(chǎn)率。

（3）甲狀腺功能紊亂：甲亢、甲減的患者均需要再次妊娠前將甲狀腺功能控制在正常范圍，必要時孕后仍需積極用藥。甲減患者常規(guī)選擇優(yōu)甲樂片口服，甲亢患者一般在孕3月內(nèi)選擇丙基硫氧嘧啶治療。

（4）高泌乳素血癥：溴隱亭作為降低泌乳素的一線用線，但妊娠后是否仍需服用溴隱亭治療仍存在爭議。

（5）糖尿病：孕前在專科醫(yī)生指導(dǎo)下將血糖控制在正常范圍，孕后可改為胰島素注射。

3.血栓前狀態(tài)

低分子肝素的單獨應(yīng)用或聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用是目前最主要的治療方式。孕期使用低分子肝素是安全的，因為其不通過胎盤屏障，不會增加胎兒出血的風(fēng)險發(fā)生。

4.免疫紊亂

同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要表現(xiàn)為封閉抗體的缺乏，可通過淋巴細胞注射主動免疫療法進行治療。自然殺傷細胞（NK）功能紊亂可靜脈注射免疫球蛋白。對于復(fù)雜性免疫紊亂，可用環(huán)孢素治療。

自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，如心磷脂抗體陽性者，可用小劑量阿司匹林；抗核抗體陽性者，在排除其他結(jié)締組織疾病后，可用小劑量強的松治療；抗透明帶抗體陽性可用知柏地黃丸滋補腎陰，清瀉虛火。抗精子抗體陽性者可用避孕套避孕3～6個月，待抗體轉(zhuǎn)陰后再妊娠。

5.遺傳因素

對于染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)目前尚缺乏有效的治療方法，雖然輔助生子技術(shù)的發(fā)展，但在胚胎植入前進行染色體篩查是非常必要的。

6.感染因素

支原體、衣原體、淋球菌、巨細胞病毒及弓形蟲病毒等均可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，故需在孕前針對病原體治療，待轉(zhuǎn)陰后準備妊娠。

除此之外，中醫(yī)藥在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中也起到越來越關(guān)鍵的作用。RSA的中醫(yī)辨證以腎虛及脾腎兩虛為多見，可選用泰山磐石散、滋腎育胎丸等中藥復(fù)方固沖安胎治療。