某醫院綜合改革對降低藥品比例的效果分析

盧連君 梁立革 張佳佳 杜劍 李建英 郭亞軍 趙海宏 張翠欣

摘 要：目的：分析某醫院綜合改革措施實施后降低藥占比的效果。方法：收集某醫院2012年2015年全院藥占比和9個重點科室的藥占比，以2012年全院、各科室藥占比做為綜合改革實施前的對照組，分析2013年2015年改革三年中藥占比較前降低的效果。結果：經過3年的綜合改革，全院藥占比逐年下降，且差異有統計學意義。除婦產科2015年藥占比較2012年升高（P<0.001）以外，其他各科室近3年藥占比均較2012年降低。結論：我院針對藥占比的綜合改革措施初見成效。

關鍵詞：藥占比；綜合改革措施；績效考核；合理用藥

Abstract： Objective： To study the effect of comprehensive reform measures on reducing the medicine proportion in the hospital.Methods：Gathering the medicine proportion from 2012 to 2015 of both the whole hospital and the nine key departments， analysising the effects of reform in three years during 2013 2015 on reducing the medicine proportion，while the 2012 data before reform was taken as control group.Results： It was found that the medicine proportion of the whole hospital form 2012 to 2015 decreased year by year，and the differences were considered statistically significant. While the medicine proportion in all the departments was lowering，except for the obstetrics and gynecology department with an increase in 2015.Conclusions： Our comprehensive reform measures aiming at lowering medicine proportion have achieved initial success.

Keywords：medicine proportion；comprehensive reform measures；performance appraisal；rational drug use

藥品收入在醫院醫療收入中所占的比例簡稱藥占比，可以反映出醫院的合理用藥情況[1]。近年來，我國人均醫療費用呈上漲勢頭，藥品收入占醫院收入比重較大，因此在保證醫療質量的前提下，抑制醫療費用的快速增長已成為我國醫藥政策改革的重中之重。完善醫藥費用管控制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長，降價藥品和衛生材料收入的比重，是城市公立醫院綜合改革的一項長期而艱巨的任務。

我院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復于一體的省級大型綜合性現代化三級甲等醫院，為積極落實我國醫藥新政策，我院于2013年初全面落實一系列綜合改革措施以有效降低藥占比，本文主要探討上述綜合改革實施后連續三年我院藥占比降低的效果。

1 材料與方法

1.1 方法

為落實《國務院辦公廳關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》，結合醫院實際情況，我院于2012年制定了一系列綜合改革措施以降低藥占比，這些措施在2013年初全面落實，具體措施如下：

① 成立專門機構。成立專門的控制藥品及高值耗材領導小組，檢查制度落實情況，對不合理的制度及時修改完善，保證制度的公平、公開、公正。②明確專人管理。設專人專門負責管理，按月統計藥占比，按醫生個人、醫療小組及科室分別統計，統計結果予以公示。③限定科室比例。依據2010至2012年各科室的藥占比，測算出各科比例及系統比例，前三年的平均值為基數，最高不能超過系統平均比例。經過反復討論并征求大家的意見，規定每個科室本年度的藥占比。④層層落實，責任到人。超過限定比例的科室，超出比例×收入=所扣罰數額，扣罰數額從成本績效中扣除。⑤實行按月通報、按季考核。每月進行一次例會，通報藥占比情況，查找比例增高的原因，總結經驗。實行“三雙”制度（雙公示、雙排序、雙監控）。公示用藥前十名的醫生姓名、科室和金額。⑥根據監測情況和用藥分析，有針對性地采取監管措施，停止購進用量持續異常藥品，堅決查處“大處方”等損害患者利益的行為，控制藥品費用。⑦實施行政干預。召開專題會議討論連續三個月藥占比超過限定比例者。超比例科室的主任必須參加，需講清原因，并提出整改措施。連續兩個季度未達標，對科主任進行警示談話。

1.2 資料來源及統計方法

通過我院HIS系統收集20122015年我院9個重點科室及全院藥占比數值，以2012年各科室藥占比和全院藥占比作為綜合改革措施實施前的對照組，20132015年各科室藥占比和全院藥占比為試驗組，應用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，率和構成比的比較采用卡方檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

3 討論

根據中國統計數據，[2]2011年公立醫院平均住院費用為6990.0元，2015年為8290.5元，5年增長19.98%。醫療信息系統顯示，住院費用主要由以下部分構成：床位費、檢查費、治療費、手術費、檢驗費、藥品費、護理費等。[3]在不同地區的物價水平、消費水平以及不同疾病特點都會對醫療費用有直接或間接的影響。[4]Liu等[5]研究發現，在腎癌患者中藥品費用占住院總費用的比例最大，達三分之一以上。可見藥品費用是患者醫療支付費用的重要組成部分，因此制定合理的醫療政策，在保證醫療質量不變的情況下有效降低藥品比例成為了醫療衛生人員工作的重中之重。

在過去的幾十年里，中國的醫療改革取得了一些巨大的成功。[6]2013年我國啟動了新的全面深化醫療改革方案，確立了加快公立醫院改革、履行政府責任、建立科學有效的醫療績效管理體制的明確目標。[78]為了解決長期存在的藥品誘導需求和醫療費用增長過快等問題，我國衛生行政部門將藥占比作為一種關鍵性的政策工具和管理評價指標加以管制和調控。此外，績效考核醫療質量管理控制可以有效降低藥占比，增強醫院自身的競爭力，實現醫院內涵建設的快速發展。不過控制藥占比是一個漫長而反復的過程，不僅僅是某個部門或某個人的事，更不是一個規定就可以解決的。我院為積極響應國家號召，結合醫院實際情況，于2012年制定了一系列綜合改革措施并在2013年全面落實。

2008 年版指南為我國三級綜合醫院設定了藥占比參考值，要求三級綜合醫院的藥品收入占醫療總收入的比例≤45%。我院2012年的全院藥占比為44.63%，低于指南中的參考值。經過3年的綜合改革后全院藥占比逐年下降，且差異有統計學意義，這表明我院針對藥占比的綜合改革措施初見成效。改革落實3年以來，

除婦產科2015年藥占比較2012年升高（P<0.01）以外，其他各科室近3年藥占比均較2012年降低。陸瑜[9]等認為，各科室的藥占比與全院藥占比之間無確定關系，各自是相互獨立的變量，且從各科室的藥占比上無法找到全院藥占比升高的原因。從上表中也可以發現各科室藥占比差距很大，且各科室每年的醫療總收入也參差不齊，因此應個體化制定各科室的藥占比目標，縱向評估綜合改革成效。

不過，藥控制占比也存在一定的局限性。第一，醫院強制給臨床各科室推行藥占比指標，而臨床各科室為了完成任務，就必然采取濫檢查，濫收費或讓患者上門診購藥、外出購藥等各種方式來拉低藥占比，結果反而加重了患者的負擔。[10]第二，藥占比僅代表藥品費用占醫療總費用的比例，與合理用藥并無直接關系，有研究者認為，一味地降低藥占比，也會帶來一些負面作用。[11]第三，一些需要長期用藥的慢性病患者為了減少就醫次數，希望多開藥，但按規定無法滿足患者需求，影響醫患關系。[12]目前，新醫改政策對公立醫院改革提出“兩升兩降”的目標，希望實現服務量、醫院收益上升而藥占比、次均費用下降。在現有的公立醫院運行模式下，在沒有建立有效補償機制的情況下，醫院在兼顧利潤和效益的同時，很難做到藥占比和次均費用都大幅度下降。

4 結論

醫療費用過快增長是我國及許多國家面臨的難題，而藥品費用占醫療費用相當大的比例是影響醫療費用的重要因素，醫院可通過一系列改革措施降低藥占比，促進臨床合理用藥。不過，藥占比依然存在一定局限性，過度強度藥占比并不科學。期待國家能出臺一系列新的醫改政策，在兼顧醫院利益的情況下，真正解決老百姓“看病貴”的問題。

參考文獻：

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作者簡介：第一作者盧連君。