2型糖尿病合并腦梗死急診治療分析評價

郭林

[摘要] 目的 研究討論 2型糖尿病合并腦梗死的患者急診治療方法及效果評價。 方法 選取該院急診科2013年1月—2017年10月接診的2型糖尿病合并腦梗死100例患者資料為研究對象，50例觀察組，50例對照組。觀察組除了急診常規(guī)治療外，對患者早期抗凝、控制血糖。兩組分別在治療前后對治療效果、吞咽功能評定、神經(jīng)系統(tǒng)受損評分方面進(jìn)行比較。結(jié)果 在治療療效評價方面觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吞咽評定方面入院7 d比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在出院前再次評定觀察組明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在神經(jīng)系統(tǒng)受損評分上，觀察組通過治療恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 2型糖尿病合并腦梗死在急診治療中及時控制血糖，對癥支持治療，同時在沒有明顯禁忌情況下早期對腦梗死實(shí)施干預(yù)，能提高臨床療效，使患者預(yù)后更好，降低死亡率和傷殘率。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；腦梗死；急診治療

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（b）-0042-04

[Abstract] Objective To study and discuss the evaluation and analysis of emergency treatment of type 2 diabetes combined with cerebral infraction. Methods 100 cases of patients with type 2 diabetes and cerebral infraction in our hospital from January 2013 to October 2017 were selected and divided into two groups with 50 cases in each， the observation group used the early anticoagulation and blood glucose control on the basis of the emergency routine therapy， and the treatment effect， swallowing function evaluation， and nerve system defect scores were compared between the two groups. Results The treatment curative effect in the observation group were obviously better than that in the control group， and the difference was obvious with statistical significance（P<0.05）， and the difference in the swallowing evaluation score in 7d after admission between the two groups were not statically significant（P>0.05）， before discharge， the second evaluation score in the observation group was obviously better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the treatment recovery of nerve system defect in the observation group was obviously better than that in the control group， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The emergency treatment of type 2 diabetes and cerebral infraction can timely control the blood glucose， and conduct the systematic support treatment， and the early intervention in cerebral infraction without obvious taboos， which can improve the clinical curative effect， make the prognosis better and reduce the death rate and disability rate.

[Key words] Type 2 diabetes； Cerebral infraction； Emergency treatment

隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增長，居民生活也隨之不斷改善。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來2型糖尿病在我國呈現(xiàn)不斷增長，且發(fā)病年齡也明顯提前。2型糖尿病俗稱成人發(fā)作型糖尿病，此類疾病的患者發(fā)病年齡大都在35歲以后，幾乎占糖尿病的九成，如不能及時發(fā)現(xiàn)不能合理的控制血糖，就會對病患的心、腎、腦等重要器官造成不可修復(fù)的傷害，尤其是合并腦梗死對患者來說風(fēng)險更高。腦梗死是最常見的心腦血管疾病之一，病患在發(fā)病前不易察覺，發(fā)病時常見的癥狀是口眼歪斜、言語不清等情況，2型糖尿病合并腦梗死的癥狀為典型的急性腦梗死狀況，死亡率及致殘率極高。

近些年來，我國人口老齡化現(xiàn)象日益凸顯，而中老年人又是極易患上三高，即血糖高、血脂濃度高、血壓高的人群，2型糖尿病的患者血液中，血漿纖維蛋白原水平、血液粘度升高，血液的流動速度減慢，紅細(xì)胞脆性增加提升會引起紅細(xì)胞大量破裂、然后堆積在血管璧上，導(dǎo)致糖尿患者者極易發(fā)生腦梗死等腦血管疾病，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診科接診的2型糖尿病合并腦梗死100例患者資料為研究對象。所有病例都符合腦梗死、2型糖尿病的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，100例患者經(jīng)過頭顱 CT確診為腦梗死且無出血。患者的年齡在35～80歲，平均年齡（55±12）歲，男性患者64例，女性患者36例。根據(jù)患者及家屬采集病史，排除應(yīng)激性高血糖的情況，將患有2型糖尿病合并腦梗死的病例隨機(jī)分為觀察組50例和對照組50例。觀察組在接診患者后早期針對腦梗死和高血糖進(jìn)行干預(yù)治療，該組50例患者資料中：男性患者34例，女性患者16例，年齡為37～80 歲，平均年齡為（58.12±8.09）歲；首次腦血管病發(fā)病35例，占比70%，患者年齡在（55.24±7.31）歲；糖尿病病史3～20年，平均病史為（6.7±2.6）年。對照組采取急診科常規(guī)治療該組50例患者資料中：男性患者30例，女性患者20例，年齡為35～80歲，平均年齡為（48.12±8.09）歲；首次腦血管病發(fā)病38例，占比80%，患者年齡在（61.24±8.31）歲；糖尿病病史3～21年，平均病史為（6.3±2.4）年。兩組研究對象的臨床資料在性別、年齡、文化程度、患病史、平均住院時間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

對于腫瘤患者、肝功能不全患者、禁忌服用氯吡格雷和阿司匹林患者、心源性腦梗死及出血傾向患者不作為樣本選擇對象。

1.3 臨床診斷

所有病例資料顯示為急性起病 ，發(fā)病時有明顯感覺眩暈、頭痛80例，半邊身體不受支配的67例，陷入無意識狀態(tài)的36例，言語不清的70例，全部患者均有不同程度的頭暈狀況。

1.4 CT診斷

CT 確診患者腦部大面積腦梗死的病例有16例、腦部不同部位的多發(fā)性腔隙性腦梗死的病例有66 例、單純腔隙性腦梗死的病例有18例，合并腦萎縮的病例有59例。

1.5 方法

1.5.1 觀察組 急診治療方案：120接診或急診科接診患者后，首先對患者進(jìn)行體溫、血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)等檢查，對于可疑梗死患者迅速使用“辛辛那提院前卒中評分量表（CPSS）”快速識別，對于明確識別或者可疑識別患者，迅速CT確診有無出血，此時急診科醫(yī)務(wù)人員除了盡量保持患者絕對的臥床，保證呼吸道通暢、常規(guī)吸氧、實(shí)時監(jiān)測患者的生命體征的情況變化外，還應(yīng)該在確定患者無腦出血后，立刻給予阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字 J20130078），300 mg嚼服，對于吞咽有困難患者可實(shí)施直腸給藥；在后續(xù)檢查前應(yīng)立刻采取相應(yīng)的早期干預(yù)對癥支持治療措施：給予患者控制血糖、血壓、腦水腫、調(diào)整電解質(zhì)、保護(hù)腦細(xì)胞等針對性的治療措施，如腦部受損較嚴(yán)重的患者有明顯嘔吐癥狀者，應(yīng)及早給予20%甘露醇250 mL控制顱內(nèi)壓。

在整個急診治療過程中，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極控制血糖，針對血糖水平在8.2～11 mmol/L的患者可以配置降糖藥物如鹽酸二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字 H0320023）來降低血糖濃度，對空腹血糖水平在高于11 mmol/L或者不能口服的患者可以采用胰島素靜脈滴注治療，以此嚴(yán)格監(jiān)控患者的血糖變化，控制患者血糖水平不高于正常水平，與此同時也要避免出現(xiàn)降血糖速度過快而表現(xiàn)出低血糖的癥狀。另外，要時刻叮囑患者及家屬嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制飲食，對于沒有吞咽困難的患者應(yīng)多食用水果蔬菜以及低糖類水果。

除上述檢查還應(yīng)該立查血脂、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能水電解質(zhì)、血?dú)夥治龅壬Ｒ?guī)檢查。最后，由院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生在接待患者后，根據(jù)患者的身體狀況確定好治療方案。

1.5.2 對照組 急診治療方案：對照組患者入院后接受急診科常規(guī)支持治療。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定

①治療效果評價。顯著療效：患者在接受醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)治療后，入院前的言語不清、肢體障礙等表現(xiàn)得到改善，完全恢復(fù)到得病之前的狀況，可自主緩慢行走，生活可以基本自理。出院前進(jìn)行腦部CT檢查，影像顯示患者的腦部造影明顯減小甚至有的已經(jīng)消失，同時血糖的控制也達(dá)到了合理的范圍之內(nèi)。

有效：患者在接受醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)治療后，入院前的言語不清、肢體障礙等表現(xiàn)有所得到改善，行走仍有不便，生活不能完全自理。出院前進(jìn)行腦部CT或者M(jìn)RI檢查，影像顯示患者的腦部造影有所減少，血糖也慢慢的控制在合理的范圍之內(nèi)。

沒有效果：患者在接受醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)治療后 ，入院前的言語不清、肢體障礙等表現(xiàn)沒有改善，生活完全不能自理，甚至部分患者的臨床表現(xiàn)日益加重，進(jìn)餐前后的血糖波動幅度很大，無法得到有效控制。

②通過洼田飲水試驗(yàn)對入院時評定為3級以上的吞咽功能障礙的患者入院第7天及出院前再次評價。患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

③對兩組患者入院時和出院時神經(jīng)功能受損程度評價。兩組病患的神經(jīng)系統(tǒng)受損程度測評，通過利用“美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS ）”的方式進(jìn)行評估。評分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)值越高神經(jīng)系統(tǒng)受損越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料利用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效率對比

對照組治療有效率為 76.0%，觀察組患者治療有效率為88.0%，對照組和觀察組治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血糖控制差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2。

由表1數(shù)據(jù)調(diào)查計(jì)算結(jié)果顯示：患者入院后接受常規(guī)的腦梗死急診治療方案中，患者在接受治療后有顯著療效的僅僅有15例左右，有效的有23例，完全沒有效果的竟然高達(dá)12例，總有效率在38例左右。相對而言，觀察組的患者在接受治療后有顯著療效的有19例左右，有效的有25例左右，完全沒有效果的只有6例，總有效率在44例左右。雖然數(shù)據(jù)相對來說差距不大，但實(shí)際效果卻有很大差距，觀察組的急診治療效果明顯好于對照組。

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能對比

兩組患者在入院接受了醫(yī)院相應(yīng)治療后，在第7天再次為入院時評級3級以上患者評定，雖然觀察組患者改善較為明顯，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者出院時再次行吞咽功能評定觀察組患者改善效果顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

由表2數(shù)據(jù)調(diào)查計(jì)算結(jié)果顯示：患者入院后接受的腦梗死急診治療方案中，患者在出院時，吞咽功能有明顯改善，評定3級以上患者數(shù)明顯少于對照組。從吞咽功能上比較，很顯然，觀察組的治療效果比只接受常規(guī)急診治療腦梗死的對照組要好很多。

2.3 出院時兩組患者神經(jīng)功能對比

兩組患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能評分量表顯示，出院前兩組患者均有明顯恢復(fù)，但觀察組的患者出院時神經(jīng)功能缺損程度評分很顯然低于對照組，兩組病例之間的神經(jīng)功能受損評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

由表3數(shù)據(jù)調(diào)查計(jì)算結(jié)果顯示：的神經(jīng)受損修復(fù)程度量化評分比較，觀察組的神經(jīng)修復(fù)程度較對照組更為顯著。

3 討論

糖尿病是引發(fā)腦血管疾病的主要危險因素，據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表示：糖尿病腦卒中與非糖尿病腦卒中在梗死類型上有差異，多數(shù)研究認(rèn)為糖尿腦病卒中以后循環(huán)及腔隙性腦梗死為主，本身具有糖尿病病史的病患發(fā)生腦梗死的概率要比非糖尿病患者的概率高出1.5～3 倍左右，而且其腦梗死的致殘率與死亡率都一直在比較高的水平上。糖尿病是由于患者自身的血糖水平超出了正常的血糖范圍，引起的全身性代謝性疾病。2型糖尿病的患者平均年齡>35歲，常見于中老年肥胖者，伴隨較長的病程難以治愈，因此對血管的損傷很嚴(yán)重。經(jīng)過醫(yī)學(xué)專家的多年研究，提出了糖尿病腦血管病這一新的醫(yī)學(xué)疾病概念，將由糖尿病所并發(fā)的腦血管病變歸為一大類，臨床表現(xiàn)多為微小動脈梗死所致，癥狀起病較輕，反復(fù)發(fā)作逐漸加重，是糖尿病患者致殘、致死的最主要原因之一。

在急診科室接受的患者中，2型糖尿病合并腦梗死是比較常見性的疾病之一，兩種病因同時作用，臨床變現(xiàn)為急性腦梗死。病患初期癥狀普遍為頭暈、口眼歪斜、半邊身體不受大腦支配等，一般通過CT檢查可確診。從臨床患者接受急診治療的效果上來看，對于無明顯禁忌的患者，2型糖尿病合并腦梗死及時接受急診治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2型糖尿病是引發(fā)腦梗死的高危險性因素，如患者血糖得不到有效控制，就會對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響，加重腦梗死的癥狀，對患者運(yùn)動功能與日常生活能力的恢復(fù)產(chǎn)生非常不利的影響。因此，該類病患在接診時就應(yīng)該注意急診控制血糖。另外，針對該類患者急診接診后，根據(jù)美國心臟協(xié)會AHA的2015高級生命支持指南，腦卒中在急診科就診指導(dǎo)，如無明顯禁忌可在醫(yī)院CT確診無出血后，在進(jìn)一步檢查和卒中團(tuán)隊(duì)接手患者前，急診科直接使用阿司匹林預(yù)先抗凝是恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞健?/p>

綜上所述，急診科在救治2型糖尿病合并腦梗死患者時，應(yīng)當(dāng)確定患者的發(fā)病機(jī)制，雙管齊下，既要對具有明顯臨床癥狀的腦梗死疾病采取急診治療，也要實(shí)時監(jiān)測患者的血糖濃度，根據(jù)血糖濃度的變化，調(diào)整使用的用藥量，同時盡可能避免患者因降糖藥物的用藥量不合適而表現(xiàn)出一些低血糖的臨床癥狀，從而加重病情惡化。2型糖尿病合并腦梗死患者的急診治療，一定不能忽略病患的血糖水平和早期抗凝干預(yù)，改善患者的腦部供血狀況、活化患者腦部的細(xì)胞，與此同時降低患者的血管壓力，從而使2型糖尿病合并腦梗死患者的腦部血管損害得到一定程度上的修復(fù)，最終達(dá)到降低患者的致殘率或死亡率。

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（收稿日期：2017-11-27）