無縫銜接式一體化護理干預對急性腦卒中血管再通患者就診流程的優化及療效分析*

王 磊,孟令伶

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科,哈爾濱 150001)

急性缺血性腦卒中(AIS)是指由于腦的供血動脈(頸動脈或椎動脈系統)狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱[1]，AIS治療的關鍵在于盡早再通閉塞血管，恢復血流以挽救半暗帶組織[2]。目前國內外臨床指南主要推薦給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行靜脈溶栓治療，但溶栓有嚴格的時間窗(卒中后3.0～4.5 h[3])，美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)發布的急性缺血性腦卒中早期管理指南(以下簡稱“指南”)推薦患者到達醫院急診至靜脈溶栓用藥的時間(DNT)應不超過60 min[4]，而目前我國AIS患者溶栓前平均DNT為116 min[5]，治療延遲情況較為嚴重。因此，縮短AIS患者發病到就診時間，增加時間窗內就診患者人數對提高溶栓比例，改善患者預后有積極意義。無縫銜接式一體化急救護理模式是依托流程管理理論，通過區域化協同管理，利用各種流程技術手段將院前急救、途中運轉及院內急救等AIS救治的關鍵環節融為一體，形成暢通的服務鏈，以達到縮短“DNT”，改善患者預后的一種新型急救模式。本研究通過查閱文獻并運用業務流程分析法，發現本院目前導致AIS患者救治延誤的院內主要因素，通過與本市120急救中心協作，優化AIS患者接診救治流程，建立院前院內“無縫銜接”，發現DNT明顯縮短，腦血管再通時間減少，住院天數降低，得到了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過現場調查及電子病歷信息的回顧性分析，連續納入本院神經內科2015年1月至2016年12月首次接診的AIS患者進行調查。2015年1月至2016年7月護理干預實施前為對照組，2016年8月至2016年12月護理干預實施后為干預組。調查共納入患者128例，其中男86例，女42例，年齡35～88歲，中位年齡59歲。所有研究對象根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》診斷標準進行確診：(1)急性起病，起病至就診時間<4.5 h；(2)有可評估的神經功能缺損；(3)癥狀和體征持續數小時以上；(4)腦CT 或MRI 排除腦出血和其他病變，發現有梗死病灶；(5)患者家屬簽署溶栓治療知情同意書。

排除標準：(1)發病至就診時間>4.5 h；(2)既往或CT檢查發現有顱內出血；(3)卒中發病時間不明；(4)有心、腎、肝功能不全；(5)血小板計數低于100×109/L；(6)已口服過抗凝藥，48 h內應用肝素。其中對照組56例，男38例，女18例，平均(61.7±16.3)歲；干預組72例，其中男49例，女23例，平均(60.5±18.3)歲，2組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均行頭部CT或MRI證實并接受靜脈rt-PA溶栓治療，劑量標準為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90.0 mg。

1.2方法

1.2.1AIS靜脈溶栓現狀分析 采用業務流程分析法，通過問卷調查找出本院120院前送醫、急診科接診、急診科與神內科會診、患者繳費、患者送CT檢查、護士抽血、家屬簽署知情同意書確認溶栓、護士執行溶栓醫囑等關鍵環節中導致時間延長的主要因素。最終發現本院急性缺血性腦卒中溶栓流程主要存在的問題：(1)沒有成立卒中團隊；(2)部分檢查需先行繳費，綠色通道建立不完整；(3)急診科護士對于AIS的識別、配藥、輸液、病情觀察等急救流程不夠熟悉；(4)急診藥房沒有rt-PA溶栓治療藥物儲備；(5)缺少對急救流程的質量控制，對存在的問題改進不夠。

1.2.2無縫銜接式護理干預方法 (1)成立卒中團隊，整合資源優勢，成立由神經外、神經內、急診、介入等科室組成，影像、手術麻醉科參與的腦血管病診療中心，建立卒中團隊。卒中護理團隊按照最新循證指南[6]每月開展一次培訓，內容包括AIS準確識別，患者轉運前風險評估、rt-PA溶栓治療藥物的配制與使用，急救技能等，建立卒中護理標準化操作流程，明確各環節人員職責，強化“時間窗”意識。(2)完善急救體系，引入急救醫療系統(EMS)。使用EMS急救車轉運患者，由預檢護士快速問診查體，開放氣道，保持呼吸循環暢通，并實施心電血壓監護。使用辛辛那提院前卒中評分量表對患者面肌運動、上肢運動、言語進行快速篩查，有一項結果異常即為陽性[7]。預檢護士在轉運途中與搶救室、神經內科建立有效溝通聯系，以做好院內急救準備。自行轉運的患者抵達后由預檢護士接診，一旦發現卒中評分量表判斷為疑似AIS陽性者，立即通知神經內科醫生，縮短預檢分診時間。(3)建立AIS急救臨床路徑，在急診科設置神經內科診室，并安排醫生24 h值班。設置急救室溶栓護士專崗及溶栓藥物急救箱，每班清點藥物。醫囑尚未開出前，溶栓護士首先完成患者的心電圖檢查及血常規、凝血4項、生化檢查血液標本采集；溶栓醫囑開出后，溶栓護士立即配制藥物，開展溶栓護理工作，并記錄DNT表。(4)建立AIS患者緊急救治綠色通道，協調院內急診科、影像科、檢驗科、藥房、財務科在AIS患者緊急救治中的相互配合，建立緊急醫學檢驗及影像學檢查臨床路徑。患者腦CT檢查及血液標本及時送檢，結果數據均優先上傳。患者家屬可先搶救后交費，以減少排隊繳費造成的時間延誤。(5)持續的AIS救治質量改進，卒中團隊每月進行1次質量評估改進會，總結上一階段溶栓流程運行情況，填寫AIS質量控制量表，及時發現需改進問題。

1.3效果評價

1.3.1流程優化評估指標 根據“指南”推薦的溶栓各個環節所需時間指標，確定流程優化評估指標。具體為入院至見到急診醫生的時間(DTP)、入院至卒中小組接診時間(DTT)、入院至CT 出報告時間(DTI)、入院至實驗室檢查出報告時間(DTL)、DNT及入院至動脈血管再通時間。

1.3.2臨床治療結局指標 (1)美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)評分：NIHSS用于評價神經功能受損情況，反映卒中嚴重程度，評分越高則表示病情越嚴重。比較2組患者溶栓前及溶栓后7 d NIHSS評分情況；(2)患者住院時間；(3)并發癥發生率；(4)病死率。

2 結 果

2.1護理干預對AIS患者溶栓流程優化評估情況比較 AIS患者DNT從(114.81±18.29)min縮短至(66.58±7.97)min，腦血管再通時間從(217.59±15.51)min縮短至(174.74±12.31)min，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2護理干預對AIS患者臨床治療情況比較 2組患者溶栓前后NIHSS評分、住院時間、癥狀性腦出血、病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 護理干預對AIS患者溶栓流程優化評估情況比較

注：溶栓各個環節“指南”推薦的所需時間指標為DTP≤10 min、DTT≤15 min、DTI≤25 min、DTL≤45 min、DNT≤60 min

表2 護理干預對AIS患者臨床治療情況比較或n(%)]

3 討 論

3.1無縫銜接式護理干預能有效減少院前延誤 治療延誤是指從患者癥狀發生到接受神經內科醫生系統評價并展開相應診治的時間，包括院前和院內延誤兩個部分，患者轉診是導致院前延誤的主要原因之一[8-9]。全程無縫銜接護理干預將醫療救助開始時間提前，有效地減少了院前延誤。引入EMS系統不僅可以提高患者的運轉速度，減少運轉途中的時間消耗，更重要的是預檢護士可以在運轉途中對患者做出第一時間的基本救護，同時及早觀察評估病情。對于初篩AIS陽性的患者及早與院內卒中團隊做好溝通，盡可能地縮短患者入院后接受神經內科醫生救治所需時間。本次研究中，干預組患者DTP從(15.21±5.63)min縮短為(2.05±0.59)min，有效減少了院前延誤，為患者救治贏得了更多時間。

3.2無縫銜接式護理干預能明顯縮短DNT及提高救治成功率 本次研究結果顯示，干預組患者DNT(66.58±7.97)min相較于對照組(114.81±18.29) min有明顯的改善。針對找出的AIS患者救治院內延誤的主要因素，通過在急診科設置神經內科診室、開通緊急救治綠色通道、加強對溶栓藥物的管理及配制操作培訓等方式有效減少了因對患者有效評估不夠及時，卒中團隊建設及入院救治流程管理、院內多學科的協作不到位而導致的治療延誤，這與林玲[10]、李晶晶等[11]的研究結果一致。卒中護理團隊中預檢護士、溶栓護士將急救預檢、急診搶救等重要環節有機結合，規范了救治操作程序，從而達到了明顯縮短DNT，提高治療效率的良好預期。

3.3無縫銜接一體化護理干預對AIS患者預后的影響 AIS患者血管再通后良好的臨床預后取決于治療開始時間[2]。本研究顯示，干預組溶栓前后的NIHSS評分、患者住院期間癥狀性腦出血并發癥發生率、病死率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，說明只要在時間窗內接受rt-PA溶栓治療，患者的預后都能得到明顯改善。并發癥發生率、病死率不會發生明顯變化，說明靜脈溶栓對于AIS患者是安全有效的，這與張琳等[12]的研究結果相一致。患者的住院時間從(17.69±3.31)d明顯縮短為(13.72±2.62)d，說明無縫銜接一體化護理干預通過入院救治流程優化而產生了縮短患者整體入院時間的積極意義。

目前，護理干預對AIS救治的重要性還未得到充分重視，而通過無縫銜接，護理干預在AIS急救流程優化中的優勢已日益突顯。卒中護理團隊臨床護理路徑的建立和完善實施可使患者接受及時救治，優先進行腦CT檢查、化驗、用藥，同時減少不規范的護理行為，對醫療資源前移，準確開展具有預見性的護理干預有積極意義。

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