下頸椎損傷分類系統和手術治療策略

歐云生

1 下頸椎損傷分類系統的研究進展

隨著脊柱外科的不斷發展，頸椎骨折的手術方式、手術方法日臻成熟，但目前下頸椎損傷仍缺乏一個全面、被廣泛接受和使用的分類評估系統[1]。1970年Holdsworth提出了二柱理論，將脊柱骨折分為穩定型和不穩定型，并指出后縱韌帶復合體對脊柱穩定的作用[2]。1982年Allen根據受傷時頸椎所處位置和外力方向來推測致傷機制提出了經典的Allen-Ferguson分型，但難以客觀反映頸椎真實的損傷程度，對指導治療方法選擇的作用有限[3]。1994年Magerl根據骨折形態提出了脊柱AO分型，該分型幾乎涵蓋了所有骨折類型，并強調了脊柱前后方張力帶的作用，但該分型更適合胸腰椎骨折，在下頸椎損傷中的應用較局限[4]。這些早期的分類方法大都重視骨折形態或損傷機制，對于頸椎不穩的定義不清晰，忽視了韌帶等軟組織結構對脊柱穩定性的重要，沒能將神經脊髓損傷和骨折損傷相結合，在臨床應用中價值有限[5]。

隨著對下頸椎損傷的認識逐漸加深，下頸椎損傷的評估正在由傳統的損傷形態向功能轉變，除了傳統的骨性結構損傷的客觀評估外，對脊髓及軟組織損傷的綜合評估越來越受到重視。2007年Vaccaro領導的脊柱創傷研究小組(spine trauma study group)提出了下頸椎損傷分類(sub-axial injury classification，SLIC)評分系統[6]；2015年AO組織推出了最新的下頸椎損傷AO Spine分類系統[7]。傳統分類系統主要關注骨性結構損傷，而新分類系統開始重視間盤、小關節和韌帶等支持結構損傷對脊柱穩定性的影響，并開始將骨折形態與神經功能狀態納入綜合評估。SLIC分類系統根據骨折損傷形態，間盤韌帶復合體(disco-ligamentous complex，DLC)和神經損傷狀況3個方面的評估對下頸椎損傷進行量化評分，具體見表1。既往研究報道SLIC評分系統可信度和可重復性較高，對于下頸椎損傷手術治療或非手術治療具有臨床指導意義。SLIC系統的特點是重視對DLC損傷的評估，DLC包括椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關節囊。但對于DLC損傷的判斷較困難，當出現關節突關節脫位>50%、關節突關節分離>2mm，椎間隙增寬通常被視為DLC完全損傷；若未出現明顯的關節突跳躍和脫位，僅表現棘突間隙增寬或MRI T2像上間盤和韌帶高信號則提示DLC的不完全損傷。既往報道表明DLC的完整性對于脊柱穩定和頸椎生理活動具有重要意義，生物力學研究也證明頸椎軟組織結構的損傷往往代表頸椎潛在的不穩。若不正確及時處理，脊柱不穩可能會持續進展，甚至導致后凸畸形和內固定失敗。對于特殊類型的損傷如無骨折脫位型頸脊髓損傷，SLIC分型也具有一定的價值[8]。2015年的AO Spine下頸椎損傷分類系統，通過骨折損傷形態、關節突關節損傷情況、神經功能狀態和患者特殊情況修正4個方面進行評估。該分型系統在胸腰椎損傷分類系統(thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS)的基礎上，對AO傳統的骨折形態ABC分型描述作出改進,在新的骨折形態的描述中A型損傷張力帶結構完整；B型損傷主要是后方張力帶結構損傷；C型損傷為分離移位型損傷，前后張力帶均有損傷。張力帶對脊柱的穩定性具有重要作用，小關節也是頸椎軸向和旋轉方向上的重要因素，張力帶和小關節的損傷提示屈曲牽張損傷、周圍韌帶復合體損傷的可能，頸椎損傷程度重。伴有小關節突骨折的脊髓損傷往往更重，預后更差[9]。

表1 SLIC分類評分系統

下頸椎損傷機制較復雜，上述分類系統都具有一定的局限性，各種分型方法均有其優缺點，并且大都側重單節段損傷的評估，對于多節段損傷的應用較局限。臨床中應選擇合理合適的分類分型以指導診斷和治療，建議采用Allen分型進行影像學的評估，綜合評估可采用SLIC分類系統或AO Spine分類系統，AO Spine分類系統代表著下頸椎損傷分類系統的新進展，提示應重視小關節和間盤韌帶復合體等結構損傷對頸椎穩定性的影響，為患者制定個體化的治療方案。

2 非手術治療或手術治療

對于何種頸椎損傷可以采取非手術治療，目前沒有統一的共識。SLIC分類系統中推薦≤3分的下頸椎損傷無需外科干預，>4分的損傷通常需要外科手術治療，4分的下頸椎損傷既可以選擇手術治療也可以選擇非手術治療，由手術者經驗及患者身體狀態等相關因素決定。Samuel等[10]研究發現94% SLIC 3分的患者可以采取非手術治療，而僅僅有65%SLIC 4分的患者可行非手術治療，表明SLIC=4分的患者手術與否具有較大的不確定性。SLIC系統對于損傷評分較低和較高的損傷類型評價較準確，但對評分3～4的損傷治療策略上還存在著一些爭議，主要原因是SLIC分型損傷形態的分類較簡單，對DLC不完全損傷的判斷較困難等。

3 下頸椎損傷手術時機

脊髓損傷機制可分為暴力直接造成的原發性脊髓損傷和損傷后出現的炎癥、壞死、凋亡等導致的繼發性損傷[11]。損傷后機體的炎癥反應對神經細胞既有保護作用也有損傷作用，但損傷后的神經功能恢復仍十分困難。手術減壓及內固定重建頸椎穩定性是重要的治療手段，可避免損傷進一步加重,為功能恢復創造條件。但目前對于手術時機的選擇仍存在一定的爭議，大多數學者主張行早期手術減壓，具有一定的安全性和可行性[12]。早期手術可以為脊髓損傷的恢復創造有利條件，對于脊髓不完全損傷的患者，早期手術有助于神經功能的恢復并預防脊柱不穩導致的損傷平面上移，挽救脊髓功能，減少對患者呼吸中樞的影響，減少臥床相關的并發癥，縮短住院時間，有利于患者早期行康復功能鍛煉[13]。但是，有研究報道早期手術和擇期手術在神經功能恢復上并沒有差別[14]，甚至早期手術后可能導致神經功能障礙加重[15]。

2012年Fehlings同美國脊柱創傷研究組進行一項前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究包括完全性和不完全性脊髓損傷，早期手術組(24h內)約20%患者6個月后隨訪，發現ASIA評分至少能提高2級；而延遲手術(超過24h)組僅僅有9%患者ASIA評分提高2級，且在并發癥發生率上兩組差異無統計學意義，早期手術(24h內)是安全有效的，更有利于神經功能的恢復[16]。急性損傷后8h內脊髓尚未進入水腫期，理論上講為手術最佳時機，但目前大多研究中早期手術的時間窗定義為傷后12、24、72h不等，早期手術的定義沒有統一。在患者條件允許的條件下，筆者建議對急性頸椎損傷合并神經脊髓損傷者盡早采取手術減壓固定，通過手術為神經功能恢復創造必要的條件。如果患者伴有多發損傷或并發癥，應待患者情況相對穩定，可耐受手術的條件下再爭取盡早行手術干預，以避免嚴重并發癥，保證圍手術期的安全，重建脊柱穩定，為患者爭取早日康復功能訓練的條件。

4 下頸椎損傷手術策略

手術治療目的在于解除脊髓及神經根受到的壓迫，重建下頸椎穩定性，恢復正常的頸椎序列，盡可能保留正常節段的活動度，為患者爭取康復訓練的機會。目前下頸椎骨折脊髓損傷的手術入路主要有3種，前路、后路和前后路聯合。隨著脊柱外科技術的發展，各種手術入路均可以減輕、解除脊髓神經壓迫[17]。在滿足神經減壓的基礎上，手術入路的選擇應重視張力帶和小關節對下頸椎穩定性的影響，重建下頸椎穩定。

前路手術操作相對簡單，創傷小，可從前方直接減壓突入椎管的間盤和骨折塊，且融合固定牢靠，術后恢復快，生物力學實驗證明前路鋼板內固定植骨融合重建頸椎穩定性是可靠的，甚至對于單純關節突關節損傷也可以采用前路手術[18- 19]。對于單側或雙側關節突關節交鎖，術前顱骨牽引復位困難的骨折可以先通過后路手術解除關節突交鎖。對于后方張力帶損傷可以采用后路手術治療，對于前后張力帶均有損傷伴小關節損傷的患者可以采用前后入路聯合手術。

5 特殊類型頸椎損傷的手術治療

爆裂性骨折通常由較大的垂直壓縮性暴力引起，往往合并有DLC損傷及脊髓損傷[20]。頸椎前路椎體次全切和植骨融合內固定是被廣泛接受的手術方式，直接減壓脊髓壓迫及恢復前柱的支撐。如果后方張力帶有較明顯的損傷，應該選擇前后路聯合以提供脊柱堅強的內固定[21]。絕大多數脊髓中央損傷綜合征SLIC評分為4分， Stevens等[22]回顧分析126例脊髓中央損傷綜合征患者，59例非手術治療，67例手術治療，32個月隨訪發現手術治療較非手術治療明顯提高了Frankel分級。手術治療應作為脊髓中央損傷綜合征的首選，但仍需大樣本量的隨機對照研究證實。如果患者合并有頸椎后凸畸形，應選擇前路或者前后路手術，前路手術利于矯正頸椎后凸畸形。頸椎具有較好前凸序列，多節段受壓，建議采用后路的擴大椎板成形術或者全椎板切除融合內固定[21]。

大部分小關節突半脫位的患者會出現輕微且無癥狀的椎間盤突出，復位后前路和后路手術均可實現足夠的穩定和滿意的臨床療效[23]。部分關節突交鎖可經前路完全切除椎間盤和后縱韌帶后，相鄰椎體植入矢狀位夾角10°～20°的撐開器釘，撐開器撐開可形成局部后凸，解鎖關節突關節。對于單側的關節突交鎖，撐開器釘還需要增加冠狀位10°～20°夾角[24]。部分關節突交鎖僅通過前路撐開難以獲得滿意的復位，常需聯合后路手術。如果椎間盤破壞合并關節突交鎖，單純的后路手術復位固定可能導致頸椎后凸畸形[25]。前后路手術主要用于椎管減壓、恢復椎間隙高度及重建后方的張力帶。強直性脊柱炎和彌漫性特發性骨肥大癥導致骨結構僵硬，可能出現嚴重的分離型頸椎損傷，需要增加后路長節段固定及融合[26]。

總之，下頸椎損傷臨床較常見，多合并神經脊髓損傷，損傷情況相對復雜，需要根據骨折損傷形態和可能的致傷機制，結合韌帶支持結構、關節突關節及患者頸椎特殊情況對下頸椎損傷充分評估，制定合適的治療方案，爭取獲得相對滿意的治療效果，為患者術后康復創造積極條件。

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