微創經皮釘結合椎體成形術治療無神經癥狀中老年胸腰椎爆裂性骨折

于榮華，朱曉東，梁朝革，王 奕，陳豪杰

胸腰段爆裂性骨折是極不穩定的脊柱骨折，后路短節段椎弓根螺釘手術可提供脊柱穩定性、恢復椎體高度和椎管容積[1]。近年來研究發現傷椎前柱缺乏有效支撐會導致內固定失敗及高度丟失[2]。而椎體成形術可以有效地填充椎體復位后空隙，很多學者嘗試短節段椎弓根螺釘結合椎體強化術治療胸腰椎爆裂性骨折，取得了良好的臨床療效[3-4]。Takami等[5]對于無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折采用微創經皮椎弓根螺釘內固定術也取得很好的效果。筆者采用微創經皮椎弓根螺釘結合椎體成形術治療無神經癥狀中老年胸腰椎爆裂性骨折，對隨訪資料進行回顧性分析，探討短期臨床療效。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2016年9月在上海市同仁醫院進行診斷治療的中老年胸腰椎爆裂性骨折且符合手術條件的患者20例，其中男性7例，女性13例;年齡50～65歲，平均55.2歲。骨折部位：T113例，T128例，L17例，L22例。骨折類型： AO分型均為A3.1型。CT證實新鮮單節段胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位率不超過30%。無脊髓及神經根損傷表現，美國骨髓損傷協會(ASIA)分級為E級。

納入標準：(1)年齡50～65歲。(2)CT證實新鮮單節段胸腰椎爆裂性骨折，椎管有骨塊占位且椎管占位率不超過30%。AO分型為A3.1型。(3)無脊髓及神經根損傷表現，ASIA分級為E級。(4)隨訪時間>1年。

排除標準：(1)多節段骨折及多發性骨折;(2)病理性骨折;(3)骨折合并強直性脊柱炎;(4)骨折合并椎間盤損傷。

2治療方法

2.1術前準備 完善影像學資料，X線測量傷椎壓縮率和Cobb角；CT測量椎管占位率。胸椎及腰椎MR明確是否單節段骨折。患者平臥位制動，護理指導，視覺模擬評分(VAS)。

2.2手術方法 所有患者均于受傷3d內手術，且由同一組醫師完成手術。所用椎弓根螺釘系統為山東威高公司經皮椎弓根螺釘系統，椎體成形術采用史塞克公司聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥。全麻后患者俯臥位于脊柱床上，行體位及手法按壓復位，C型臂機透示明確椎體復位情況，并皮膚標記傷椎及上下椎體椎弓根外上緣進針點。消毒鋪巾后，以標記點為中心行1.5cm切口，在C型臂機定位下將空心經皮椎弓根螺釘擰入椎體內，根據骨折部位對固定棒塑形，安放固定棒，擰緊螺帽，撐開復位固定。內固定安裝完畢后，在C型臂機定位下行傷椎雙側椎弓根穿刺，注入PMMA骨水泥。

2.3術后處理 術后第1天腰部支具固定下床輕微活動。術后第2天，進行VAS評分，復查X線及CT測量傷椎壓縮率、Cobb角及椎管內骨塊復位情況。術后1周出院。門診定期隨訪復查X線片及CT。

3統計指標

統計分析手術時間、出血量、住院時間、手術并發癥。影像學計算Cobb角、椎管占位率：患者于術后2d，2、6、12個月復查X線片及CT對Cobb角、椎管占位率進行測量。通過VAS評分評估腰背部疼痛情況。

4統計學分析

結 果

1手術一般情況

手術時間平均(66.8±8.2)min，術中失血量(43.2±6.8)mL，住院時間平均8.6d，圍手術期無切口感染、肺部感染、尿路感染等并發癥。所有患者平均隨訪時間(22.4±3)個月，術前VAS 8分，術后2d 3分，術后1年2分。術后VAS評分較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

2術后影像學情況

術后第2天常規X線及CT檢查了解骨折復位情況及評估Cobb角及椎管占位率。本組病例術前平均Cobb角(17.6±9.6)°，術后2d (4.3±2.5)°，術后12個月(4.5±2.8)°。術前平均椎管占位率(25.2±3.6)%，術后2d (9.7±2.9)%，術后12個月(8.4±2.6)%。術后Cobb角及椎管占位率較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，無一例發生內固定物斷裂、松動。無后凸Cobb 角丟失達5°以上者。見表1、圖1。

表1 患者手術前后VAS及影像學測量結果比較

a b c d e f

圖1 患者男性，62歲，T12骨折。a、b.術前X線片顯示T12爆裂性骨折；c.CT提示椎管占位，占位率23%;d、e.術后第2天復位，椎體高度恢復，Cobb角4.6°;f.術后第2天CT復片顯示椎管占位率恢復為9%

討 論

1中老年患者胸腰段爆裂性骨折特點

胸腰段為胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的銜接點，也是關節突關節面由胸椎的額狀面向腰椎的矢狀面轉換點，應力集中，容易受到旋轉力的破壞[6-7]。中老年胸腰椎爆裂性骨折患者女性常多于男性，Chen等[6]研究發現原因可能是50歲以上女性在絕經之后雌性激素水平下降，導致骨質疏松。本次研究病例中，男性18例，女性27例，與此觀點相符。中老年患者損傷原因多為低能量損傷，AO分型多為A3.1，為不完全爆裂性骨折，部分椎體發生爆裂性骨折。在屈曲壓縮狀態下發生的此類骨折椎體后壁的骨片向后移位進入椎管[8]。此類骨折多無神經損傷，可采用體位復位，微創手術治療方法。本組病例中患者骨折原因多為意外跌倒，分型均為A3.1型，無神經損傷，均采用微創手術治療。

2微創經皮釘結合椎體成形術治療中老年胸腰椎爆裂性骨折優點

胸腰椎爆裂性骨折傳統手術方式是后路短節段椎弓跟螺釘內固定，對骨折三維復位和固定的理念在臨床上廣泛應用。但近年來發現單純后路椎弓根螺釘手術會出現斷釘、椎體高度丟失、脊柱后凸畸形再發等并發癥[9-10]。通過研究發現短節段椎弓根螺釘撐開復位雖能恢復椎體高度，但存在椎體復位不良、復位后傷椎內“蛋殼”樣改變，術后容易發生椎體高度丟失及內固定失敗[11]。椎體成形術可以填充傷椎復位后椎體空腔，加強了椎體前中柱的連續性和完整性，增加椎體穩定性。但是單純椎體成形術對于胸腰椎爆裂性骨折復位不滿意，對于椎體高度恢復及椎管占位率改善欠佳。同時骨水泥不能被降解，硬度高，與松質骨的融合性差，導致椎體再骨折和鄰近椎體骨折發生率增加[12]。許多學者通過傷椎椎體骨水泥結合短節段的椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，發現這兩種固定方式有力學互補支持作用，臨床療效良好，隨訪結果顯示矯正度丟失較少，相鄰椎體骨折發生率降低[13]。隨著微創手術的發展，許多學者發現經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折不僅手術創傷小、恢復快，治療效果與傳統開放手術無明顯區別[14-15]。同時胸腰椎爆裂性骨折是否需要傷椎融合也是一直受爭議的話題，Chou等[16]經過長達10年以上的隨訪，發現胸腰椎爆裂性骨折后路短節段內固定手術，融合與非融合組在椎體高度、脊柱后凸角恢復方面無明顯區別，同時非融合組在腰椎局部活動度明顯好于融合組。故微創手術是治療胸腰椎爆裂性骨折一個好的治療方法。本組病例麻醉后先行閉合手法復位，在C型臂機透視下傷椎高度恢復滿意后行上下節段行經皮椎弓根螺釘固定，雙側上棒后，維持傷椎復位高度及空腔，最后行雙側椎體成形術，穿刺針可緊貼連接棒外緣進入。經隨訪該組病例未發生椎弓跟螺釘斷裂，無相鄰椎體再骨折，術后Cobb角、椎管占位率、VAS評分較術前明顯改善，復位骨塊未發生再移位。術后1年隨訪未發生高度丟失，后凸畸形等改變。對術后18個月患者均行內固定取出術，短期隨訪發現內固定取出后傷椎無椎體高度丟失。

綜上所述，采用經皮椎弓跟螺釘內固定結合椎體成形術對于中老年胸腰椎爆裂性骨折A3.1型可獲得滿意的早期復位效果、傷椎穩定性及強度，減少內固定失敗、相鄰椎體骨折及矯正角度丟失等并發癥。其遠期療效及內固定取出后是否能有效防止椎間隙塌陷有待進一步研究證實。

參考文獻：

[1] Scheer JK，Bakhsheshian J，Fakurnejad S，et al.Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures:a systematic review of operative management across 20 years[J].Global Spine J，2015,5(1)：73e82.

[2] Dahdaleh NS，Smith ZA，Hitchon PW.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures[J].Neurosurg Clin N(Am)，2014，25 (2):337e346

[3] Afzal S，Akbar S，Dhar SA． Short segment pedicle screw instrumentation and augmentation vertebroplasty in lumbar burst fractures：an experience[J]． Eur Spine J，2008，17(3)：336-341.

[4] 曾至立，程黎明，高生，等.短節段椎弓根螺釘固定結合椎體增強術治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華骨科雜志，2011，31(9):927-931.

[5] Takami M，Yamada H，Nohda K，et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures：prospective study [J].Eur J Orthop Surg Trauma，2014，24(11)：159-165.

[6] Chen WT,Shih Tr,Chen RC,et al.Vertebral bone marrow perfusion evaluated with dynamic contrast-enhanced MR imaging:significance of aging and sex[J].Radiology,2001,20:213-217.

[7] 張文武,申勇.后路長節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的療效評價[J].中國矯形外科雜志,2014,22(6):487-492.

[8] Been HD，Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures:combined anterior and posterior stabilization vs.posterior instrumentation only [J].Acta Neurochir,1999,141(4):349-357.

[9] Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al．Successful shot segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：a consecutive 41/2 year series[J].Spine，2000，25(9)：1157-1170．

[10] 徐寶山，唐天駟，楊惠林．經后路短節段椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，2002，22 (11)：641-647.

[11] 張英澤，李寶俊，張奇，等.胸腰椎骨折椎弓根內固定術后失敗原因探討[J].中華骨科雜志，2009，29(1):7-11.

[12] Yeom JS，Kim WJ，Choy WS，et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].Bone Joint Surg(Br)，2003，85(2):83-89.

[13] Gu YT，Zhu DH，Liu HF，et al.Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty for preventing secondary fracture after vertebroplasty [J].Orthop Surg Res，2015,10:31.

[14] Dhall SS，Wadhwa R，Wang MY，et al.Traumatic thoracolumbar spinal injury:an algorithm for minimally invasive surgical management[J].Neurosurg Focus，2014，37(1):E9.

[15] Li CB，Pan JF，Gu YT.Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty for the treatment of thoracolumbar burst fracture[J].Int J Surg，2016,36(Pt A):255-260.

[16] Chou PH，Ma HL，Wang ST，et al.Fusion may not be a necessary procedure for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spines:a follow-up of at least ten years[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(20):1724-1731.