機械通氣聯合內固定治療創傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床研究

曾小飛,賈維坤,馬瑞東,李書平,何東升

創傷性連枷胸(traumatic flail chest，TFC)為嚴重胸部創傷，合并肺挫傷(lung contusion，LC)患者因同時存在多種損傷，循環及呼吸功能受到嚴重影響，致使病情進展迅速，若不能獲得及時有效治療，患者常易在短時間內死亡[1]。在TFC合并LC(下稱TFC-LC)的治療上，臨床多行加壓包扎、肋骨內固定等多種措施以穩定胸壁，糾正循環及呼吸功能，促進患者轉歸，但其療效尚存在一定爭議[2]。為探索有效治療TFC-LC的方法，成都醫學院第一附屬醫院于2013年1月—2017年1月將機械通氣聯合內固定應用于TFC-LC的臨床治療，效果較為滿意。

臨床資料

1一般資料

選擇2013年1月—2017年1月于成都醫學院第一附屬醫院行手術治療的TFC-LC患者62例，其中男性39例(62.90%)，女性23例(37.10%)；年齡21～74歲，平均46.5歲；致傷原因：道路交通傷38例(61.29%)，高空墜落傷17例(27.42%)，機械損傷7例(11.29%)；連枷胸：單側56例(90.32%)，雙側6例(9.68%)；肋骨骨折數目6～12根，平均 7.96根；合并疾病：氣胸42例(48.84%)，血胸26例(30.23%)，腹腔臟器損傷9例(10.47%)；肺損傷評分(LIS)1.30～2.50分，平均 1.87 分。病例納入標準：經影像學檢查符合TFC-LC診斷標準，即多根多處肋骨骨折伴肺挫傷；胸壁塌陷軟化范圍大、反常呼吸明顯伴有呼吸困難；閉合性胸部創傷者；患者家屬知情同意。將62例TFC-LC患者依據隨機數字表法分為試驗組(n=31)與對照組(n=31)，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2方法

對照組：對照組行胸廓外固定+機械通氣治療。患者局麻，于肋骨平行位作出上下兩處切口，胸壁薄者鉗夾骨折肋骨后直接牽引，胸壁厚者分離肌肉并將骨折肋骨游離后鉗夾牽引，連接2～3kg牽引設備，按照浮動胸壁情況合理選擇需牽引肋骨，牽引2～3周。同時行機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)，呼吸頻率為12～20次/min，潮氣量為6～8mL/kg，氧濃度為40%～80%，支持壓力為8～16cmH2O，PEEP為5～10cmH2O。

試驗組：試驗組行機械通氣+內固定治療。內固定：患者氣管內插管，靜脈復合全麻，取健側臥位或平臥位，根據術前CT或肋骨三維重建決定需要固定的肋骨，取軟化胸壁中央部位切口，肋骨斷端適當游離，注意保護肋骨血供。肋骨復位后，以肋骨爪形接骨板行骨折斷端固定。若患者合并血、氣胸則首先清除血凝塊，以及進行肺修補，關胸前行肋骨內固定，術中若進入胸腔，術后放置胸腔閉式引流。術后行機械通氣，機械通氣模式及各參數設定同對照組。

3觀察指標

觀察兩組入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間；治療后90d肺活量(VC)、肺總量(TLC)、殘氣量(RV)及最大自主通氣量(MVV)等肺功能指標；治療前及治療后3d動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血酸堿度(pH值)、氧合指數等動脈血氣指標；兩組術前、術后7d白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 C-反應蛋白(CRP)等血清炎性因子等指標以及治療期間并發癥。肺功能指標以肺功能測試儀測定；動脈血氣指標以血氣分析儀測定；炎性因子以ELISA法(南京賽泓瑞生物科技有限公司)測定。

4統計學分析

結 果

1兩組入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間比較

試驗組入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2兩組治療后90d肺功能指標比較

治療后90d，試驗組VC、TLC、MVV均高于對照組，RV低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3兩組治療前及治療后3d動脈血氣指標比較

治療前，兩組PaCO2、PaO2、動脈血pH值、氧合指數等差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后3d，兩組PaO2、氧合指數均較治療前升高，PaCO2較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后3d，試驗組PaO2、氧合指數均大于對照組，PaCO2小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療前及治療后3d，兩組動脈血pH值差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

4兩組治療前、治療后7d炎性因子比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP等差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后7d，兩組IL-6、TNF-α、CRP均較治療前降低，試驗組IL-6、TNF-α、CRP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

5兩組并發癥比較

試驗組治療期間并發癥發生率(19.35%)低于對照組(51.61%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間比較

表3 兩組治療后90d肺功能指標比較

VC：肺活量；RV：殘氣量；TLC：肺總量；MVV：最大自主通氣量

表4 治療前及治療后3d動脈血氣指標比較

表5 兩組治療前、治療后7d炎性因子比較

IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應蛋白

表6 兩組并發癥發生例數比較[n(%)]

討 論

TFC-LC創傷嚴重，并發癥多而嚴重，若無法獲得及時有效的治療，患者常易在短時間內死亡[3]。臨床資料顯示，TFC-LC患者常存在較為嚴重的多發性肋骨骨折，多發性肋骨骨折常易導致胸壁塌陷、軟化及大面積浮動，嚴重影響胸廓及其內部臟器正常生理功能[4]。部分患者骨折斷端甚至刺傷心臟、肺及胸膜等臟器，導致血胸、氣胸，產生嚴重的并發癥，甚至導致患者死亡[5]。此外，TFC與LC可相互影響，共同推動疾病的進展[6]。故對于TFC-LC的治療，臨床需快速糾正胸壁畸形，恢復胸腔內臟器正常生理功能，促進患者轉歸[7]。

在TFC-LC的治療上，臨床常行機械通氣、肋骨牽引及局部加壓包扎等非手術治療[8]。研究證明，機械通氣可促進胸廓機械性擴張，促進軟化胸壁獲得理想內固定；機械通氣可有效抑制異常呼吸，確保通氣充分[9]；機械通氣還可緩解間質肺水腫，提高彌散功能，促進萎陷肺泡膨脹，提高氧合通氣水平，避免肺泡上皮細胞損傷，促進II型上皮細胞生成表面活性物質，避免發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[10]。盡管機械通氣治療TFC-LC具有一定療效，但無法短期解除患者疼痛，且并發癥發生率較高，單獨應用存在一定的局限[11]。胸廓外固定與內固定均可實現肋骨骨折塑型重建，糾正胸壁塌陷及浮動，重構并發揮胸廓正常生理功能[12]。但胸廓外固定胸廓穩定效果較差，難使患者恢復正常呼吸功能，致使痰液難以排出、肺不張、肺部感染等并發癥[13]。此外，外固定難以保證骨折端精確對位對線，從而導致胸廓畸形[14]。內固定可恢復胸壁解剖形狀、生理狀態及肋骨的生理杠桿功能，為肺功能的正常發揮提供空間，提高肺的順應性，改善患者的呼吸功能[15]。肋骨爪形接骨板可有效固定肋骨骨折斷端，使骨折固定更為穩定，從而有效恢復胸廓生理功能的完整性[16]。內固定還可有效避免骨折肋骨呼吸運動時的錯位運動，緩解患者疼痛及炎性反應，減少炎性因子的生成[17]。在手術時機的選擇上，因早期手術常易加重肺損傷，故臨床多認為需待患者病情穩定后行手術治療。但晚期手術不但會延誤修復胸腔器官，還會導致粘連和血腫機化，或者病情進展，故手術通常需于72h內進行，以避免出現水腫加重及繼發性肺損傷。此外，TFC-LC患者多存在程度不同的多發傷，且損傷程度越嚴重，其預后越差，故臨床治療過程中，應認真分析患者實際情況，采取針對性的措施，避免延誤病情，導致患者死亡。在本研究中，為避免加重患者肺損傷，促進胸腔器官修復，故兩組患者均于病情穩定后，受傷24～72h內進行。

在本研究中，試驗組入住ICU時間、機械通氣時間、住院時間均小于對照組，治療后90d肺功能、治療后3d動脈血氣指標及治療后7d炎性因子均優于對照組，且試驗組術后并發癥發生率低于對照組，提示機械通氣+內固定治療TFC-LC較胸廓外固定+機械通氣治療更具優勢。

總之，機械通氣聯合內固定治療TFC-COL可提高患者肺功能，改善動脈血氣指標，降低機體炎性反應，且恢復快、并發癥發生率低，值得臨床推薦。

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