不同創傷程度手術對圍手術期患者胰島素抵抗等指標的影響

梅 琦，馬向明，付慶江，曹立瀛

胰島素抵抗(insulin resistence,IR)是指肝臟、肌肉、骨骼肌、脂肪組織等外周胰島素作用靶組織對胰島素的敏感性下降，導致生理劑量胰島素的生物學效應低于正常水平[1-2]。圍手術期，由于麻醉、手術創傷、失血等因素刺激，機體可以出現強烈應激反應，從而導致胰高血糖素、糖皮質激素、腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增多，促進肝糖原分解和糖異生，導致糖代謝降低，外周組織葡萄糖利用能力下降，引起IR，最終導致非糖尿病患者出現“外科糖尿病”現象[3-4]。短期的IR是損傷應激反應保護性狀態，而持續進展的IR是導致患者嚴重后果的重要危險因素，成為大型手術、危重患者僅次于感染的死亡原因，嚴重影響手術患者的預后[5]。因此，對圍手術期IR的處理顯得尤為重要。本研究通過觀察不同創傷程度手術患者圍手術期不同時間IR等指標，分析其與患者手術創傷程度、預后之間關系，為臨床圍手術期采取恰當的處理以降低術后IR、高血糖或縮短時間提供理論依據。

資料與方法

1一般資料

選取2016年3月—2016年12月在開灤總醫院、饒陽縣醫院及張北縣醫院行擇期肝膽、胰腺手術患者100例(其中肝臟手術30例，膽囊手術38例，胰腺手術32例);年齡18～76歲，平均48.4歲。納入標準：無循環、呼吸、泌尿、內分泌代謝等系統性疾病；無糖尿病或糖尿病家族史；無嗜阿片類藥物癮；體重在標準體重±10%以內；術前均未使用任何藥物。分別記錄患者的性別、年齡、體重指數(BMI)、收縮壓、血紅蛋白等12項指標，應用生理學和手術嚴重度評分系統(POSSUM 評分系統)進行術前生理學評分(PS)。由手術類別、術中失血量、手術污染程度等6項手術創傷程度指標計算手術創傷程度評分(OSS評分)。并根據OSS 評分將患者分為輕度創傷：OSS評分≤7分；中度創傷：OSS評分8～10分；重度創傷：OSS評分>10分[6,7]。根據OSS評分，將100例患者分為輕度創傷組、中度創傷組、重度創傷組。輕度創傷組36例，其中男性21例，女性15例；年齡18～72歲，平均47.8歲。中度創傷組33例，其中男性20例，女性13例；年齡20～76歲，平均49.2歲。重度創傷組31例，其中男性18例，女性13例；年齡21～75歲，平均48.5歲。三組患者年齡、性別、BMI、PS等一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2研究方法

分別于患者麻醉前(T0)、術后拔出氣管導管時(T1)、術后第1天空腹(T2)及術后第3天空腹(T3)采集患者外周靜脈血5mL，于開灤總醫院、饒陽縣醫院及張北縣醫院生化實驗室送檢空腹血漿葡萄糖(FPG)，血漿胰島素(FINS)，穩態模式評估法(HOMA-IR)計算IR指數=FINS×FPG/22.5[8]，定量胰島素敏感性檢測指數法(QUICKI)測定胰島素敏感性指數(ISI)=1/(log FPG+log FINS)[9]，并計算不同時段△ISI變化(△ISI=ISI術前-ISI術中或術后/ISI術前×100%)。

3統計學分析

結 果

1三組患者圍手術期不同時間血漿FPG、FINS水平比較

T0，三組患者血漿FPG、FINS水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3，三組患者血漿FPG、FINS水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且重度創傷組血漿FPG、FINS水平最高；同組患者，T0、T1、T2及T3血漿FPG、FINS水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且T2血漿FPG、FINS水平最高。見表1、2。

2三組患者圍手術期不同時間IR指數、ISI比較

T0，三組患者IR指數、ISI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3，三組患者IR指數、ISI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且重度創傷組IR指數最高，ISI最低；同組患者，T0、T1、T2及T3IR指數、ISI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且T2IR指數最高，ISI最低。見表3、4。

3三組患者圍手術期不同時段△ISI值比較

△ISI1(T0～T1)、△ISI2(T0～T2)及△ISI3(T0～T3)，三組患者同時段△ISI值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且重度創傷組最高；同組患者不同時段△ISI值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且△ISI2最高。見表5。

4圍手術期IR指數與手術創傷程度的相關性

Pearson相關分析顯示，圍手術期IR指數與OSS評分之間呈正相關(r=0.938,P<0.001)。

表1 三組患者圍手術期不同時間血漿FPG水平比較

表2 三組患者圍手術期不同時間血漿FINS水平比較

表3 三組患者圍手術期不同時間IR指數比較

表4 三組患者圍手術期不同時間ISI比較

表5 三組患者圍手術期不同時段△ISI比較(%)

討 論

手術是外科治療中不可缺少的重要手段之一。但手術作為一把雙刃劍，在治療的同時也會給患者帶來創傷與應激等，使機體一系列激素水平發生改變，出現IR。最終，健康非糖尿病患者行擇期手術時，即使無相關并發癥情況下也會在術中和術后存在高血糖狀態，導致“外科糖尿病”現象出現，其本質就是手術創傷與應激引起的IR。IR和糖代謝異常是手術預后不良的重要指標。持續的IR和高血糖狀態會導致機體分解代謝增強，負氮平衡，傷口愈合不佳及增加術后感染可能。延長患者住院時間及影響預后[10]。因此，了解掌握圍手術期IR等指標的變化情況，對縮短患者住院時間及改善預后具有重要意義。

Blixt等[11]研究顯示：IR在外科手術麻醉開始時即出現，嚴重的IR可持續到術后1周，甚至更長。而ISI則要到術后20d左右才能恢復正常。本研究結果顯示：同組患者，T0、T1、T2及T3血漿FPG、FINS水平、IR指數、ISI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且T2血漿FPG、FINS水平、IR指數最高，ISI最低。同組患者不同時段△ISI值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且△ISI2最高。結果表明：圍手術期患者在麻醉開始后即出現不同程度的IR，并且隨著手術進程逐漸加重，術后第1天達高峰。之后，隨著患者病情的恢復，IR也逐漸下降。

此外，手術創傷程度的不同，IR等指標也表現出不同。本研究結果顯示：T1、T2及T3，三組患者血漿FPG水平、FINS水平、IR指數、ISI比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且重度創傷組血漿FPG、FINS水平、IR指數最高，ISI最低。三組患者同時段△ISI值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且重度創傷組最高。Pearson相關分析顯示，圍手術期IR指數與OSS評分之間呈正相關(r=0.938,P<0.001)。結果表明：手術創傷程度越重，血漿FPG水平、FINS水平、IR指數、△ISI值越高，ISI越低。IR與手術創傷程度呈正相關。

綜上，不同手術創傷程度患者不同時間有不同程度的血漿FPG水平、FINS水平、IR指數、ISI的變化。以術后第1天變化顯著。IR出現時間早且隨著手術創傷程度的加深而增強，隨著時間及患者恢復，逐漸下降。IR與手術創傷程度密切相關。恰當的圍手術期處理，如：術前口服或靜滴葡萄糖代替禁食，術中盡可能減少出血和縮小創面，術后及時合理的抗感染、早期腸內營養和及早活動等，均可以改善IR等指標，從而縮短患者住院時間及改善預后。

參考文獻:

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