介入技術在治療多發傷合并腹部實質性臟器損傷中的價值

張宜杰，吳英夏，張其庸，王黎洲，李 昆

隨著社會經濟發展，因創傷導致的患者死亡人數逐年增加，據資料統計全球每年約有20%創傷患者因未能得到及時有效救治而死亡[1]。多發傷有創傷重、傷情復雜、病情進展快、病死率高、并發癥多等特點。如何提高多發傷搶救的成功率、減少并發癥，是當前創傷醫學面臨的難題。多發傷合并腹腔實質臟器損傷救治成功的關鍵是盡快止血，穩定生命體征。介入栓塞技術因創傷小、恢復快、止血確切、有效降低病死率、減少并發癥等優點，近年來在診治創傷方面得到廣泛應用。

臨床資料

1一般資料

本組50例患者，男性33例，女性17例；年齡23～60歲，平均39.6歲；其中道路交通傷29例，重物砸傷12例，高處墜落傷9例。單個臟器損傷肝臟挫裂傷15例、脾挫裂傷18例、腎挫裂傷6例，11例合并兩個腹部實質性臟器損傷(6例肝、脾挫裂傷，3例脾、左腎挫裂傷，2例肝、右腎挫裂傷)；合并顱腦損傷13例，合并胸部創傷26例，合并脊柱骨折及脊髓損傷17例，合并骨盆及四肢骨折19例。所有患者ISS評分9～33分，其中>16分的嚴重創傷患者12例。所有患者均行腹部CT檢查，按美國創傷學會肝、脾、腎等實質性臟器損傷程度分級標準，其中III級29例，IV級20例，V級1例。排除標準：年齡>60歲或<16歲；合并腫瘤、自身免疫性疾病。回顧分析患者臨床資料，根據患者是否行介入分為試驗組(介入組)、對照組(手術組)各25例。兩組患者ISS評分差異無統計學意義(P<0.05)，相關資料具有可比性。

2方法

2.1一般治療 所有患者入院后予以臥床休息，監測生命體征及中心靜脈壓，留置尿管、補液、抗休克，止血和輸血等對癥處理，危重患者予適度鎮靜鎮痛、呼吸機輔助呼吸、器官功能支持等。根據患者入院時腹部CT結果對臟器進行損傷程度評分，對于損傷超過III級，考慮臟器損傷嚴重，采取介入栓塞止血或剖腹止血措施。

2.2試驗組介入栓塞方法 采用Seldinger穿刺技術，在X線熒光屏下，經右側股動脈將導管先后置入腹腔干，然后進行數字減影血管造影(DSA)檢查，明確損傷部位及程度。血管損傷一般表現為損傷處有對比劑外溢，對比劑外溢的多少能夠直接反映血管損傷的程度。再根據造影顯示的情況不同，然后選擇栓塞靶血管及栓塞材料。筆者通常采用明膠海綿顆粒或鋼圈。在栓塞過程中要隨時觀察對比劑的外溢情況，只有在證實出血動脈完全被栓塞后，才可以拔出導管。術后股動脈穿刺部位加壓止血30min，局部加壓包扎，并保持患肢制動24h。常規腹腔置管，觀察腹腔臟器有無再出血。

典型病例：患者男性，38歲，因“交通事故致胸腹部疼痛3h”入院，創傷ISS評分26分，入院診斷為多發傷：(1)胸部閉合傷：左側血氣胸；(2)腹部閉合傷：肝臟、脾臟挫裂傷；(3)多處皮膚軟組織挫裂傷；(4)創傷失血性休克。患者入院后積極建立靜脈通道，上氧，左側胸腔閉式引流，根據腹部CT所見行肝脾挫裂傷分級，為Ⅲ級損傷，實施介入栓塞技術。治療后止血徹底，療效確切。見圖1。

2.3對照組手術方法 肝損傷患者剖腹后初步控制肝臟出血，根據術中肝臟損傷的程度采用肝臟縫合術、清創性肝切除術、肝動脈結扎術或肝周紗布填塞術； 脾損傷II級以上行脾動脈結扎術，部分脾切除術或全脾切除術。對于Ⅲ級以上腎損傷，先控制腎蒂制止出血，清除腎周血腫及尿外滲，再根據腎損傷程度選擇腎臟裂傷修補術、腎臟部分切除術、腎血管修補或腎切除術。

3統計學分析

a b c d e f

圖1 多發傷同時合并腹腔肝臟、脾臟損傷，介入治療前后腹部CT表現。a.入院時腹部CT示肝臟、脾臟破裂出血，箭頭指示部位為損傷區域；b.肝臟造影后X線表現，箭頭指向為造影劑顯示肝右葉損傷部位實質濃染，有片狀對比劑外溢征象及對比劑滯留影;c.行明膠海綿栓塞顆粒+彈簧圈栓塞后造影復查，箭頭指向為栓塞部位，造影顯示無對比劑外溢征象;d.脾臟造影后X線表現，箭頭指向為造影劑顯示脾臟損傷部位實質濃染，有片狀對比劑外溢征象及對比劑滯留影;e.行栓塞后造影復查，箭頭指向為栓塞部位，造影顯示無對比劑外溢征象；f.行介入栓塞后復查腹部CT，肝、脾損傷恢復情況

結 果

試驗組及對照組均達到確切止血目的，試驗組術后均未出現因造影劑所致的急性腎功能障礙等嚴重并發癥，對照組有1例肝膿腫，1例膽漏，經再次手術治療痊愈。兩組手術時間、輸血量、住院天數、并發癥、再次手術等相關指標比較，試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關數據統計分析的比較

討 論

多發傷是指各種原因導致同一個致傷因素作用于機體同時或序貫性造成兩個或兩個以上組織、器官功能障礙。特點是應激反應嚴重，病情變化快，進展迅速，病死率高，并發癥和感染發生率高，容易漏診和誤診。對于合并腹腔實質性臟器出血的多發傷，臟器損傷超過III級或IV級患者，傳統治療方式是予以抗休克、止血等對癥處理同時積極行剖腹探查止血。研究表明經過創傷和手術雙重打擊，更容易加速全身炎癥反應進展，導致致死三聯征——低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，往往預后差[2]，并不能降低并發癥發生率和病死率。近年來隨著新技術和新理論在臨床中應用，多發傷救治成功率較前明顯提高。

損害控制技術是針對包括多發傷在內的嚴重創傷患者所進行的分階段治療外科策略，以止血和穩定生命征作為優先目標，用以減輕由于低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒所致的不可逆病理損害[3-4]。Kushimoto等[5]研究發現介入放射技術發展是損害控制技術成功實施的重要保證，尤其是當臟器出血部位隱蔽或難以處理時尤顯重要。本次試驗組患者治療過程中均按損害控制技術原則處理，積極抗休克后，行介入造影+超選擇栓塞術，術后所有患者止血確切，未發生再出血情況。對照組患者按照傳統處理方法，在補液、抗休克同時積極行剖腹探查術，通過行臟器修補、壓迫或切除術，達到止血目的。結果顯示試驗組及對照組均能達到徹底止血目的，但對于腹腔出現多個實質性臟器損傷，或肝臟深面Ⅶ或Ⅷ段損傷，因損傷臟器多或損傷部位暴露困難等因素，造成手術時間明顯延長，輸血量明顯增加。試驗組手術時間(53.8±7.9)min較對照組的(157.8±61.5)min明顯縮短，因為介入手術避免了傳統手術方式中剖腹及關腹操作，大大縮短了手術時間，同時手術中也能更快更精確地發現創傷部位，及早達到止血目的。對照組比試驗組平均多輸血約300mL。Mohr等[6]通過研究證實早期實施動脈栓塞技術可以減少輸血量及并發癥發生率，同時為其他部位外科手術創造條件。本試驗組病例中有1例患者肝脾損傷同時骨盆骨折合并尿道斷裂，筆者遵從損害控制技術原理，先行肝脾介入栓塞，栓塞成功止血后進行尿道會師手術，有效減少輸血量同時為外科手術創造條件，患者預后良好。

對于介入栓塞適應證，Hagiwara等[7]認為實質性臟器損傷程度在Ⅲ、Ⅳ級，造影顯示對比劑外溢是栓塞的指征，而對于Ⅳ或Ⅴ級肝損傷，需通過大量輸血才能維持血壓患者，應積極行剖腹探查，術中常發現這類患者多有肝后靜脈或腔靜脈損傷。此類患者如果行介入栓塞治療，有時難以達到確切止血目的。結合筆者以往經驗，對于合并腹部實質性臟器損傷的多發傷患者，介入栓塞指征歸納如下：根據美國創傷學會損傷診斷標準，Ⅲ級或Ⅳ級損傷，無空腔臟器及腹部大血管損傷，同時血流動力學穩定或經抗休克、擴容治療后生命征穩定，行介入栓塞治療是安全有效的；V級或合并大血管損傷，應及時行剖腹手術止血。對照組中有1例V級肝臟損傷，探查時發現有下腔靜脈損傷，予以修補下腔靜脈后止血徹底，患者痊愈，對于此類合并有大血管損傷，血流動力學不穩定患者，建議盡早行剖腹探查術。

介入栓塞技術是損害控制技術和微創技術在治療嚴重多發傷中的有效結合。與傳統剖腹手術相比，介入栓塞優點：(1)快捷安全，創傷小，并發癥少，恢復快；(2)能最大限度保留器官的正常生理功能；(3)能為多發傷患者行外科手術治療創造有利條件[8-9]。

綜上所述，介入栓塞技術是治療多發傷合并腹部實質性臟器損傷有效的止血措施，它是損害控制理論和微創技術在治療多發傷中的有效結合，能提高多發傷患者救治率，降低病死率，減少并發癥。同時需注意因多發傷易漏診，術后要嚴密觀察患者腹部體征，防止空腔臟器損傷漏診情況。

參考文獻：

[1] 王正國.多發傷的救治[J].中華創傷雜志,2004,20(1):1-3.

[2] 姚元章,張連陽.嚴重創傷的早期救治[J].中國實用外科雜志,2008,28(7):582-584.

[3] 鄭勝利.損傷控制外科技術在急診外科多發傷救治中的應用[J].醫學理論與實踐,2012,25(6):671-672.

[4] 馬躍.損傷控制外科理念在嚴重腹部創傷中的應用[J].中華急診醫學雜志,2016,25(5):560-562.

[5] Kushimoto S,Arai M，Aiboshi J,et al．The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy[J].J Trauma，2001，51(1)：261-271．

[6] Mohr AM,Lavery RF，Barone A，et al．Angiograpllic emboliztion for liver injuries：low mortality，high morbidity[J].J Trauma,2003，55(6)：1077-1081.

[7] Hagiwara A,Yukiokt T,Otha S,et al.Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injuriy efficacy of transcatheter arterial embolization[J].AJR,1997,169(4):1151-1156.

[8] 黃大鋇.脾動脈栓塞在急診外傷性脾破裂治療中的應用價值[J].創傷外科雜志,2011,13(6):504-506.

[9] 陳亮.超選擇性動脈栓塞治療肝脾損傷出血[J].醫學影像學雜志,2005,15(3):217-219.