同步多支動脈栓塞術在軀干多部位出血多發傷患者中應用體會

金 平，謝長遠，張軍憲，劉 川，郎良軍，李子龍

現代社會的創傷特點是高能量損傷，而高能量損傷的特點是傷情重、變化快，而且多涉及多個臟器的損傷和出血，病情復雜[1]。如何能夠在“黃金小時”給予多個出血部位及時止血就顯得非常重要，是對創傷患者進行損害控制復蘇的核心內容之一，也是從事創傷臨床的一線醫療工作者面臨的難題之一。近2年來浙江省余姚市人民醫院創傷中心對25例涉及軀干多部位出血創傷患者綜合采用同步多支動脈血管造影栓塞技術，取得一定成果，報告如下。

臨床資料

1一般資料2015年1月—2017年1月年浙江省余姚市人民醫院創傷中心接診多發傷患者共25例，其中男性14例，女性11例；年齡20～69歲，平均49.5歲。致傷原因：道路交通傷15例，高處墜落傷7例，擠壓傷3例。損傷嚴重度評分(ISS )：22～75分，平均40.2分。院前急救時間40～180min，平均72min。院內處置時間35～110min，平均55min。液體復蘇：所有患者均進行限制性液體復蘇，首選液體為復方氯化鈉溶液，搶救室內輸晶體1 500～2 500mL，平均1 700mL;血管栓塞前紅細胞懸液2～5U，平均3.2U;血漿200～600mL，平均400mL。診斷依據：所有患者均通過床旁超聲檢查明確腹腔內損傷臟器和游離積液量，22例在進行動脈血管造影和栓塞前通過腹腔和骨盆CT了解骨盆、腹腔和腹膜后實質性臟器損傷

情況，其余3例行增強全腹檢查明確診斷。

2納入和排除標準納入標準：同一致病因素引起兩個以上部位出血；血流動力學不穩定骨盆骨折，同時合并其他臟器損傷，其他部位損傷暫不需要立即進行手術；兩個或以上腹腔內實質性臟器損傷，血流動力學相對穩定，能夠接受介入治療；存在基礎疾病不能接受剖腹手術的患者。

3操作流程創傷中心醫護人員負責對所有多發傷患者進行初次和再次評估，包括明確診斷、液體復蘇、體溫管理、鎮靜止痛、氣道和呼吸管理、血流動力學維護、患者的處置方案和流程、患者手術后去向和術后病情觀察等。介入科醫生負責評估患者的介入手術禁忌證及介入操作過程等?；颊咝g后均收住創傷重癥監護病房。

4觀察項目統計各類栓塞組合方式及個數、血管栓塞操作平均時間、死亡例數及原因、術后再出血發生情況、術后主要并發癥。

5結果本組25例患者，涉及部位53個部位造影和栓塞，其中肝臟16個，損傷分級Ⅱ～Ⅳ級；脾臟14個，損傷分級Ⅱ-Ⅴ級；骨盆13個，腎臟10個，損傷分級Ⅱ～Ⅳ級。介入操作時間35～65min，平均57min。 死亡2例，其中1例死亡原因為骨盆骨折、脾破裂同時合并顱腦損傷，腦疝死亡；1例肝臟脾臟破裂，同時合并連枷胸，呼吸衰竭死亡。1例骨盆骨折、脾破裂患者出現栓塞后脾臟再次出血，出血原因考慮為栓塞后栓塞物移位，行開腹脾切除術。膽漏5例，脾臟周圍血腫、脾熱3例，腎周尿外滲3例，發現后放置經皮腹腔引流后愈合；膀胱內血腫1例，經沖洗和膀胱鏡取血塊，患者痊愈。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，66歲，脾臟左腎下級同時出血。a、b.DSA前造影顯示出血；c、d.DSA后造影顯示出血停止

討 論

腹、盆腔和腹膜后血管和臟器破裂是臨床上最常見的創傷引起患者死亡的原因，由于上述部位器官多，牽涉腹腔內主要實質性臟器破裂、骨盆骨折和腹膜后臟器破裂出血，這些部位出血非常迅速，如果處理不及時，患者通常在幾小時內會因失血性休克死亡，而這些也是臨床上最常見的死亡原因，如果處理及時，可避免死亡的發生。

動脈栓塞技術是治療創傷引起的出血的一項成熟的核心技術，尤其適用于由髂內動脈出血引起的骨盆骨折，歐洲大出血治療指南[2]、美國西部創傷協會關于血流動力學不穩定骨盆骨折處理的重要決定-2016年更新[3]、中華醫學會急診及創傷分會制定血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理專家共識[4]，世界急診外科學會骨盆骨折分型及處理指南[5]等，每個指南強調了血管栓塞的地位和價值，并把髂內動脈造影栓塞術作為血流動力學不穩定骨盆骨折治療過程中的一項主要組成部分。在國內以及國外目前也將血管栓塞技術作為腹腔內實質性臟器出血如肝臟、脾臟和腎臟出血的非手術治療方案，甚至能夠在失血性休克時及時止血，挽救患者生命[6-7]。但是必須強調的是血管栓塞術是作為其他創傷大出血控制的一項重要補充，尤其適合于具有DSA條件并且能夠24h提供治療的醫療單位，同時需要創傷團隊和重癥團隊的緊密配合。如何對多個部位同時出血患者進行栓塞，以及如何選擇適合的患者，文獻報道并不多見。

兩個以上部位同步動脈血管造影和栓塞在臨床的使用需要十分謹慎，由于這些患者的ISS評分非常高，多同時合并休克，患者的死亡風險增大[8]，在選擇同步栓塞時一定要嚴格把握適應證，并非適應所有的患者。本組在選擇治療適應證時原則是一個部位需要立即進行血管栓塞止血，其他部位暫不需要進行手術治療，如本組中最常見的損傷是血流動力學不穩定型骨盆骨折，創傷早期即出現休克的骨盆骨折患者大多數是動脈源性出血。如果這些患者由于同時合并肝臟、脾臟和腎臟等損傷，接受手術時通常需要多團隊同時進行操作，手術操作時間長，手術創傷大，對患者打擊巨大，90min內很難完成全部操作，很難達到損害控制手術的要求。對于操作熟練的臨床介入科醫師能夠在進行髂內動脈栓塞后，立即進行合并損傷的肝臟、腎臟以及脾臟同時造影，對于有明顯造影劑外溢的患者同時進行栓塞治療，能夠達到同樣的治療目的，并不延長手術時間，具有符合損害控制手術原則、微創等優點。本組13例骨盆骨折合并肝臟、脾臟或者腎臟損傷的患者同時進行DSA治療，手術平均時間57min，除1例因為同時合并嚴重的顱腦損傷患者死亡外，其他患者均獲得滿意的止血效果，沒有因再次出血死亡和再次手術，其他患者在生命體征穩定5～10d內進行確定性手術，順利出院。

總之，多個部位同步動脈造影和栓塞在臨床上是一項可行的技術，選擇適當的患者能夠達到快速止血，符合損害控制復蘇的原則，減少因手術造成的并發癥，創傷小。多部位同步動脈造影和栓塞術并非常規技術，不適合于所有多發傷合并失血性休克患者，必須嚴格選擇最適合的創傷患者，避免因延誤手術而導致患者死亡，同時需要密切觀察栓塞后的血流動力學變化、動態超聲檢查和腹部體征的觀察，這些需要重癥監護團隊和創傷團隊的支持。

參考文獻：

[1] 白祥軍,劉濤.創傷救治體系建設的問題與對策[J].中華急診醫學雜志，2015,24(5):467-470.

[2] Rossaint R,Bouillon B，Cerny V,et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition [J].Crit Care,2016,20(1):1-55.

[3] Tran TL,Brasel KJ,Karmy-Jones R,et al.Western trauma association critical decisions in trauma:management of pelvic fracture with hemodynamic instability-2016 updates[J].J Trauma Acute Care Surg,2016,81(6):1171-1174.

[4] 中華醫學會急診醫學分會,中華醫學會創傷學分會,中國醫師協會急診醫師分會,等. 血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理專家共識[J].中華創傷雜志，2015,31(12)：1057-1062.

[5] Coccolini F,Stahel PF,Montori G，et al.Pelvic trauma: WSES classification and guidelines[J].World J Emerg Surg,2017，12(1):1-18.

[6] 王長彬，劉健，張新毅，等．介入栓塞治療在臨床急癥動脈性出血中的應用[J].醫學影像學雜志,2016,26(2):296-298.

[7] 李曉云,廖曉鋒.骨盆骨折合并腹部實質性臟器損傷的危險因素[J].中華實驗外科雜志,2015,32(6)：1461-1463.

[8] Haan JM，Bochicchio GV，Kramer RN，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience[J].J Trauma,2005,58(3):492-498.