一位急診醫生的“擺渡”7年

蘇惟楚

作為急診科醫生，遲騁在畢業后的7年里，除了將患者從瀕臨死亡的險地擺渡回生的彼岸外，他做的最多的便是向患者和家屬重新厘清醫學、生命和死亡的關系。

也正是在過去的7年里，中國年診療總量增長了17億人次。而中國醫療資源發展失衡的格局在這7年間體現得尤為突出，東部與西部、城市與農村……求醫者們不惜花費更多的時間和金錢涌入大城市的三甲醫院。以被稱為“全國看病中心”的北京為例，2016的數據顯示，每天前往北京看病的外地人達13萬；北京三甲醫院年診療人次約1.26億，占北京總診療人次的一半。

醫療資源發展不均加劇了醫生的負荷和患者的不滿。由于薪酬不高、工作強度大、醫患關系緊張，青年醫生們大量從醫院流失。33歲的遲騁并非沒有過動搖，但也只是閃念而過。

“被人以健康和性命相托”

2003年，“非典”侵襲了大半個中國，中國大陸累計發病5327例，醫務人員感染1002例，死亡349例。首都北京更是成為疫情災區。那一年，一個關于非典的訪談就此改變了山東高考生遲騁的人生軌跡。

這是中央電視臺《面對面》的一期節目。由于疫情大規模爆發，彼時有著85年歷史的北京大學人民醫院不得不封院隔離。在解除隔離后，原院長呂厚山和急診科主任朱繼紅接受了節目的采訪。在那一場狙擊“非典”的戰役中，北大人民醫院93名醫護人員被感染，其中兩位殉職。

“在那期節目里，呂院長一直在哭，心痛那些犧牲和感染的醫護人員，我現在都忘不了那個畫面。”不顧父母的勸阻，18歲的遲騁毫不猶疑地填下了自己的高考志愿：醫學專業。那時候的他沒想到，8年后，他職業生涯的起點就是當年北大人民醫院“非典”爆發的源頭：急診室。

遲騁的專業是心血管專業，2011年，即將從北京大學醫學院畢業的他收到了三份工作錄取通知，包括廈門和武漢兩家醫院的心血管內科。但在輪轉過所有內科診室后，遲騁最終的選擇仍是急診：“其他科室的醫生是在治病，但是在急診，我切切實實地體會到救命，這就是我當初做醫生的初衷。”

2017年7月，已經是急診科主治醫師的遲騁接收了一個從其他醫院轉來的病人。50歲的患者病情發展極為迅速，最初因為發燒就診的她，被轉移至北大人民醫院時已是意識不清，血小板急劇下降，且有出血表現。經診斷，她患有血栓性血小板減少性紫癜，這種疾病一旦不及時治療，病死率為80%～90%。

患者的丈夫在對病癥有所了解后，他拉住遲騁，絕望地念著自己和妻子將在兒子大學畢業后外出旅游的計劃。

對于病情，遲騁給出的治療方案是血漿置換，這是目前治療這一疾病最佳的方案。

做血漿置換的第一天，當血漿送到時，已經到了下班的時間，但遲騁仍留在醫院，完成了第一次血漿置換。期間病人的氣道出血，出現窒息，遲騁又立刻來搶救。“血漿置換需要連續完成，我中間有兩天休息時間，按理說可以轉交給其他醫生，但我又怕中間交接出現疏漏，那兩天的休息我都是從家里跑來給她做完血漿置換再回去。”

在做完7次血漿置換后，病人活下來了，血小板上漲，拔掉了氣管插管。3個月后，遲騁接到了患者發來的信息，她和丈夫正在外旅游。“不曾身在其中的人，根本無法體會到那種成就感。”

2010年，遲騁參加了一次同學聚會。此時距離高中畢業已有7年，彼時遲騁已經在急診科開始實習，但月收入全無。但同學中已有人在某一領域嶄露頭腳，有人出國，有人從事高薪的金融行業，同學聊天時，有人發出感慨：“遲騁太可憐了，選擇了這么一份職業。”

遲騁一直記得自己的回答：“可是你們永遠無法體會那種生命經你手被挽救的成就感，還有別人托付健康和生命在你手上的那種信任。”

他是醫生也是患者

北大人民醫院的急診重癥監護室不足百平米，安置了25張床，仰臥其上的不少人都曾與死神擦身而過。這里有來自心內、消化、呼吸各個專科的危重病人，他們多為老年人，同時患有多種慢性疾病。這些曾在死亡線上掙扎回返的老人對自己的病情格外關注，哪怕是化驗單上血小板的數量從121變成117——一個在醫生眼中毫無意義的波動都會讓他們緊張許久，會拉著醫生追問為什么會掉了4個單位。

對于患者來說，生病過程中充斥著恐懼、羞恥等諸多負面情緒，這些心理負擔加劇了疾病帶來的痛苦，而這是健康人無法真正感受的。“為了規避自身風險，醫生有時會著重強調治療的風險性，但這確實會加重患者的心理負擔。”

當自己成為一名患者之后，遲騁對這一點體會更為深刻。

2012年，在一次體檢中，遲騁被查出了甲狀腺腫瘤，那一年，他27歲。

遲騁的學弟是他的管床醫生，在手術前，他和另兩名患者一起接受術前談話——他們都將在同一天接受同樣的手術。談話過程中，醫生不斷地強調手術風險，諸如會造成神經損傷，以后可能無法說話，會傷到氣管等等。

“聽下來就一個感覺，我這手術是九死一生啊！”三個患者中唯一具有醫學背景的遲騁回憶自己當時的感受時，用了“膽戰心驚”四個字，另兩個患者的家屬一時連字也不敢簽。但遲騁的專業背景告訴他，這是一個非常成熟的手術，有很多處置措施可以規避不良反應的發生。但這些，在手術談話時沒有人提到。

自此后，每每和病人或家屬交流時，遲騁交待治療方案風險的同時，也會告知這一方案的優勢，在他看來，患者和家屬并非完全不能理智地進行判斷和選擇。在他的“醫患溝通”課上，他把這一點告訴了每位學生。

但有的時候，患者和家屬們對現代醫學的夸大也會讓遲騁倍感困擾。急診室是最常接近死亡的科室之一，很多時候，遲騁不得不扮演壞消息的告知者，但很多人并不愿意接受。“我一直覺得，急診科醫生還有責任教育和引導患者和家屬認識死亡。我們國家這方面的教育太少了。”

一位惡性腫瘤多發轉移的老年患者在喪失意識后被送進搶救室，根據遲騁的判斷，這已是現代醫學無法逆轉的局面，最好的選擇是讓患者平靜地告別這個世界。

但老人的兒子不肯接受這個事實。他哀求醫生繼續進行搶救，不要放棄任何一個可能。

這是一場有創搶救，老人的身上插滿了管子，心肺復蘇在他的胸骨上留下了不可抹去的創傷，胸前下凹形成了一個深坑。老人的面容浮腫，昔日面目已不可辨。一一拔去針頭的時候，血不可止地流出。

這延長了老人的兩天生命，但這是病人處于昏迷狀態的兩天。這兩天也讓當初下決定的兒子痛苦不堪，他看到了父親的創口，但無法再做出拔管撤掉儀器的決定。這樣的故事在急診科反復上演，不曾休止。“但現在有一個好的趨勢，相比生命的延續，那些年輕的三四十歲的患者家屬們開始注重生命的質量。”

父親掛了兒子的號

遲騁所在的急診科一直以忙碌著稱，在已經過去的2017年，這家三甲醫院急診科一年接診18萬名患者，日均就診400多人次。

不同于其他科室，急診室是24小時運轉，沒有節假日。但北大人民醫院急診科主任朱繼紅說，沒有急診醫生喜歡節假日，由于假期，門診休息后，大量的病人被轉引至急診，“3天假期我們還行，7天真的要瘋了。”

也正因此，從業以來，遲騁沒有和家人度過一個完整的年節。

三年前的一個大年夜，父親從濟南來北京探望遲騁。等待了近2個小時，遲騁面前看診的人一直沒有斷絕。無奈之下，父親告訴護士，自己有高血壓，有些頭痛，懷揣著一瓶礦泉水，他掛了兒子的急診。等輪到父親時，他把水輕輕地推給兒子，“孩子你喝口水。”驚愕的遲騁還沒來得及對父親的到來做出更多反應，這場時隔6個月的父子重聚就被打斷，一位就診的患者拿著化驗單前來詢問。父親重約了見面時間，起身離開。

2014年，醫生社區丁香頭條發起一次調查，調查顯示，超過41%的醫生一個夜班需要看50個以上的患者，更有甚者，13%的醫生一個夜班要看超過100個患者。由于工作負荷過重，醫生們普遍飲食不規律、飲水量不足，睡眠不足。2017年1月，中國醫院協會發布2016中國醫生健康指數年度調查，涉及全國7大區1000余家醫院的醫務人員。結果顯示，63.60%的醫生健康指數不及格，不同科室差別較大。其中，急診科醫生墊底，腫瘤科、外科、麻醉科、內科、兒科、婦產科均排名靠后。

多項報告指出，當前中國醫生群體主要面臨來自工作、晉升、收入、醫患關系等方面的壓力。而這也使得大量中青年醫生流失。2017年，世界頂級醫學雜志《柳葉刀》刊發的一項研究稱，中國面臨中青年醫生流失的問題，據中國2005年至2015年中國衛生和計劃生育委員會公布的衛生年鑒，其中25-34歲醫生的比例從31.3%降至22.6%，60歲以上醫生比例從2.5%增加至11.6%。

遲騁所在的急診室也面臨優秀人才流失率高的困境。主任朱繼紅有一張照片，拍攝于3年前的一次外國媒體采訪，照片中有十幾個同事，但現在，其中7個人已經離開，6個人是博士。

“在工作條件和工作強度不能夠明顯改善的情況下，我覺得，醫生們的薪酬應該是能夠直觀體現他們價值的。”朱繼紅說。

蘭甲醫院急診科像一個“喇叭口”

工作負荷過重、醫患糾紛并非遲騁所面臨的首要難題，對于他而言，最難以忍受的是空間的局促，“因為沒有位置，我們甚至不得不在地上搶救。”

北京大學人民醫院急診科的布局努力體現著“方便就醫”的原則，診室、搶救室、監護室、留觀室分布在一條走廊上，毫無障礙地通達放射科、檢驗科甚至衛生間。但盡管如此，第一次從門診樓北翼出入口走進急診區域時，最明晰的感受仍是“擁擠”。

床從9張加到19張，從24張加到27張……搶救室、監護室、留觀室已無法容納更多的床位了，連內科診室也安置了兩張病床，于是，近十位病患不得不被安置在走廊里，心電監護儀、輸液架也被安置在這里。

這一切的背后，是北京醫療資源分配的失衡。

“這種景象你只能在三甲醫院看到，二甲醫院的急診永遠沒有這么忙。”護士長孫紅表示，現有醫保政策的引導、急診“來者不拒”的潛規則令大量本不應該占用急診資源的患者滯留其中。

2011年，為解決住院難的問題，北京實施“急診留觀費用可按住院報銷”的政策，使得大量老年復雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留急診。

“一些病人一年的醫保額度是30萬，每年年初很多病人就住進來了，到年底的時候好一些，錢花超了就主動離開了，”在朱繼紅看來，這解決了一些問題，但也制造了新的問題：真正急需救治的急診患者進不來。

2012年的一則新聞曾經轟動一時，5個小時的時間內，由于醫院沒有床位，120急救車拉著60多歲的患者馮石蘭奔走了五家醫院。同年，北京市衛生局醫政處發布一項統計，全市66家三級醫院中，半數存在老年復雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留，急救床位緊缺的問題。在北大人民醫院的急診，曾有一名患者住院200多天。

盡管2009年衛生部出臺的《急診科建設與管理指南（試行）》早已寫明，“急診患者留觀時間原則上不超過72小時”，但這在孫紅看來早是“一紙空文”。

同樣成為空文的還有對急診病患的分診和篩查。有著30多年工作經驗的孫紅告訴記者，在上世紀90年代以前，由于急診承受范圍有限，醫患糾紛多爆發于分診臺，因不是急危重癥而被拒絕的患者常常大鬧于此，在1990年之后，急診幾乎處于“來者不拒”的狀態，此類糾紛也漸漸減少。

“急診不能對患者說‘不，除非我們的急診沒有相應的科室對接，”50多歲的分診臺護士郭國琴在夜班的五個多小時內接診了53名患者，只拒絕了一名要掛眼科的患者和兩位要掛婦科的患者，“但這就是滾雪球，越滾越大。”

而就在越來越多的患者涌向急診科時，急診的患者們還面臨無處可轉出的境地。

“這是激勵機制出了問題，專業科室受到單病種、平均住院制、藥占比、付費藥比、周轉率各種指標考核，出于績效的考量，專科醫生們更青睞有支付能力的、沒有合并癥的患者，”朱繼紅的表述非常直白，而這導致很多年齡較大、合并癥多、支付能力差的患者“滯留”在急診。

為了提高病床的周轉，醫護人員們也曾苦勸手術后處于康復期的患者和家屬轉移到二級醫院和社區醫院。然而，在孫紅看來，效果并不佳，“有些人去了之后又回來，二級醫院很多藥品不齊，患者對醫療服務質量也沒有信心。”

對于當前北京三甲醫院急診科的困局，護士長孫紅用了一個很形象的比喻：喇叭口。但在當前，誰也無法給出更好的解決方案。

摘自界面