一站式復合再血管化技術治療冠狀動脈多支病變患者的30天預后評估

沈劉忠，胡盛壽，徐波 ，吳永健， 呂鋒，熊輝，李立環

復合再血管化技術基于內、外科治療的優勢，在心臟團隊緊密配合下對冠狀動脈多支病變進行完全再血管化治療。外科醫師采用微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）將左乳內動脈吻合于前降支，其他非前降支病變由內科醫師進行介入治療。自1996年Angelini等[1]率先將該技術應用于臨床以來，國內外已有數十家中心先后報道了應用經驗，累計數量超過2 000例，證實了該技術在相應適應癥人群中具有較好的可行性和重復性[2]；然而，相關報道中，絕大多數樣本量不足100例，且90%以上采用分期策略[3]；對于一站式復合再血管化技術的應用尚缺乏較大樣本量報道，在臨床實踐中的安全性及有效性尚需進一步評估。本研究回顧了單中心533例一站式復合再血管化技術治療冠狀動脈多支病變的經驗，并與同期非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）后30天結果進行比較，評價一站式復合再血管化技術治療冠狀動脈多支病變的安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇：2009-01至2017-01因冠狀動脈多支病變在阜外醫院接受一站式復合再血管化治療的患者共533例（一站式復合技術組）；同期共12 685例患者接受OPCABG手術。通過對術前主要危險因素進行Logistic回歸分析計算傾向性評分，采用最鄰近配比的方法篩選OPCABG患者533例（OPCABG組）與一站式復合再血管化技術患者進行1：1配對。研究總體流程見圖1。

一站式復合再血管化技術適應證[4]：（1）無保護左主干病變；左前降支嚴重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），同時非前降支病變適宜行PCI，并重要器官功能不全、升主動脈嚴重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統手術高危的患者。排除標準：術前造影提示左鎖骨下動脈、左乳內動脈狹窄，前降支肌橋，需同期行瓣膜置換、修復或者涉及其他主動脈操作，非前降支病變不適合行PCI（新鮮血栓，冠狀動脈直徑小于1.5 mm）。

圖1 研究流程圖

同期接受OPCABG手術患者的納入匹配標準：（1）包括前降支病變的冠狀動脈多支病變；（2）前降支通過左乳內動脈旁路移植完成再血管化治療，非前降支病變通過大隱靜脈旁路移植完成再血管化治療。排除標準為：（1）二次手術；（2）同期實施其它心臟手術；（3）血流動力學不穩定等需急診手術患者。

1.2 手術過程：（1）一站式復合技術組：手術流程及抗凝策略參見文獻[4-6]，簡述如下：手術在復合手術室內進行，靜脈內使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血時間（ACT）在250～300 s。經胸骨下端小切口直視下游離左乳內動脈備用，常溫不停跳下完成與前降支吻合。術畢魚精蛋白中和，常規止血關胸。經皮穿刺股動脈，由介入醫師選擇引導絲和支架類型。先行冠狀動脈造影評價左乳內動脈至前降支旁路質量，證實其通暢后經胃管給予氯吡格雷負荷劑量300 mg后對非前降支病變行PCI。術前持續服用阿司匹林100 mg/d至手術當日，停用氯吡格雷至少5天。術后第一天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林300 mg/d服用1個月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個月。（2）OPCABG手術組：采取正中胸骨切口，在非體外循環下完成橋血管遠端吻合，近端吻合借助主動脈側壁鉗完成。術前阿司匹林及氯吡格雷停服至少5天；術后阿司匹林100 mg/d維持終生。

1.3 研究終點：本研究主要終點是術后30天主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件；次要終點為術后住院結果，包括術后機械通氣時間、重癥監護室（ICU）停留時間及術后住院時間，24 h胸管引流量、胸管總引流量及血制品使用情況等。

1.4 統計學方法：所有統計學分析均使用SAS9.4統計軟件。傾向值通過Logistic回歸模型估算得出，進入回歸模型的自變量基于之前研究及與結果相關的基礎變量中選出[4-6]；應用預設的SAS匹配宏程序，對傾向值按小數點后位數從5到1進行無重復“貪婪”匹配。匹配后兩組均衡性使用標準差異值（SD）進行評估，其小于10認為兩組具有較好均衡性[7]。計量資料用均數±標準差表示，計數資料以構成比表示。結果分析統計基于兩組匹配性質，連續性結果變量應用Wilcoxon秩和檢驗統計對比、數據以中位數與四分位距表示；分類雙變量結果變量應用Logistic回歸模型（使用廣義評估方程）統計分析、數據以例數及百分比表示；兩組中期MACCE應用Marginal Cox模型進行統計評價[8，9]。

2 結果

2.1 匹配結果：每1例接受一站式復合再血管化技術治療患者均成功匹配1例OPCABG患者，所有納入匹配模型的基礎變量在匹配后均具有較好均衡性（表1），未納入匹配模型變量亦有較好均衡性（表2）。

表1 兩組患者納入匹配模型的基礎變量[例（%）]

表2 兩組患者未納入匹配模型的基礎變量[例(%)]

2.2 兩組患者手術結果：一站式復合技術組533例患者均于復合手術室內接受了微創左乳內動脈至前降支旁路移植術，非前降支病變患者人均支架置入數量為（1.6±0.9） 枚，長度為（35.0±20.3） mm（表 3）。OPCABG組533例患者均接受了左乳內動脈至前降支旁路移植術，針對非前降支病變共完成1 119支大隱靜脈旁路吻合，平均遠端吻合口為（2.1±0.6） 個（表4）。

表3 一站式復合技術組患者再血管化情況

表4 OPCABG組患者再血管化情況

2.3 兩組患者術后住院結果（表5）：與OPCABG組對比，一站式復合技術組術后ICU停留時間[21.7（19.8，42.4） h vs 41.6（23.6，70.0） h，P＜0.001]及術后呼吸機使用時間[12.6（9.3，15.7） h vs 16.0（12.8，18.7） h，P＜0.001]均顯著縮短；24 h胸管引流量[502 （312，694）ml vs 688（519，940） ml，P＜0.001]及胸管總引流量 [714（523，971）ml vs 965（716，1 220） ml，P＜0.001]均顯著減少，同時降低了二次開胸止血比例（0.2% vs 1.9%，P=0.037），差異均有統計學意義。一站式復合技術組術后血制品使用率（19.7% vs 34.0%，P=0.024），紅細胞使用率（14.4% vs 25.1%，P=0.023）及血漿使用率（14.8%vs 24.0%，P=0.030）均顯著低于OPCABG組，差異均有統計學意義。兩組術后住院時間[6.8 （6.4，7.9）d vs 7.7 （6.7，9.0）d，P=0.546]差異無統計學意義。

表5 兩組患者術后早期結果

2.4 兩組患者術后30天隨訪結果（表6）：兩組患者于術后30天完成門診或電話隨訪，隨訪資料均完整。結果顯示一站式復合技術組全因死亡率與OPCABG組差異無統計學意義（0.2% vs 0.4%，P=0.711），總體MACCE發生率差異無統計學意義（0.4% vs 1.5%，P=0.429）；隨訪期間心肌梗死發生率（0.0%vs 0.4%，P=0.168）、再血管化事件發生率（0.2% vs 0.0%，P=0.591）及腦血管事件發生率 （0.0% vs 0.8%，P=0.079）差異均無統計學意義。

表6 兩組患者術后30天主要不良心腦血管事件[例(%)]

3 討論

相比較分期復合技術，一站式策略避免了患者在手術室、導管室間的轉運及二次麻醉，簡化了臨床操作，最大程度地降低了分期策略中外科手術與PCI治療間期未處理的狹窄冠狀動脈灌注區域心肌缺血風險[4，10]，但一站式治療策略的圍術期安全性及與傳統治療方式治療結果的比較尚鮮有報道，一定程度上也限制了一站式策略的推廣應用。本研究通過回顧單中心533例數據，試圖為回答以上兩個臨床問題提供參考與證據。

當前關于一站式復合技術安全性的最大顧慮基于其抗凝策略，能否平衡兩個看似矛盾的方面：第一，PCI圍術期雙聯抗血小板藥物治療是否增加外科操作術后的出血風險？本研究結果顯示，較傳統的外科手術方式，一站式復合技術并未增加術后出血風險，且引流量顯著較少，降低了血液制品使用率，因出血導致的二次開胸發生率也顯著降低（0.2%vs1.9%，P=0.037)。一站式復合技術中外科部分僅需完成左乳內動脈至左前降支吻合，操作時間短，且通過MIDCAB技術完成，較傳統的正中開胸手術顯著降低創傷，這也是復合技術對比OPCABG并未增加圍術期出血風險的根本原因。Harskamp等[11]2014年報道了103例復合技術與同期515例傳統冠狀動脈旁路移植術比較的結果，也顯示并未增加圍術期出血風險，且基于該技術的微創特性，術后引流量及血液制品使用率顯著降低。第二，外科圍術期的炎癥反應是否增加支架內血栓形成的風險，是否增加圍術期心肌梗死等不良事件？本研究533例圍術期隨訪結果顯示，一站式復合技術治療后未有因支架內急性血栓形成導致的心肌梗死及再血管化事件，與OPCABG組相比差異無統計學意義。Leacche等[12]2013年報道了80例復合技術與同期301例冠狀動脈旁路移植術比較的結果，也提示兩組患者術后30天心肌梗死等復合終點事件差異無統計學意義。以上良好結果的取得，其潛在原因包括：（1）當前采用的抗凝策略中，術前持續使用阿司匹林，于PCI前經鼻胃管給予負荷量氯吡格雷，術后常規使用雙聯抗血小板藥物治療。我們既往的抗凝強度檢測研究已證實該抗凝策略可達到與傳統PCI抗凝治療策略相似的血小板活性抑制效果，有效保證了支架置入后抗凝強度[13]。（2）一站式復合技術中的微創特性，較傳統外科手術已顯著降低了術后炎癥反應；對于介入治療最為挑戰的前降支復雜病變，已通過左乳內動脈至左前降支旁路吻合完成再血管化治療，在通暢的左乳內動脈旁路保護下，后續PCI治療非前降支病變的風險及難度得以有效降低；與完全通過PCI治療多支病變相比，顯著降低了置入的支架數量及長度，減少了長時間PCI操作對血管腔的刺激及大量支架置入后的炎癥反應。本中心既往曾報道過一站式復合技術組與PCI治療多支病變的結果，一站式復合技術組平均每位患者僅需置入1.6枚支架，長度為35 mm，同期PCI治療相似多支病變，需置入2.7枚支架，長度達62.8 mm[4]。

一站式復合再血管化技術保留左乳內動脈至左前降支旁路的優勢，同時通過術中即刻造影評價、確認其質量，如有吻合口狹窄及旁路血管扭曲等，則即刻外科矯治[2]。高質量的左乳內動脈至左前降支旁路是一站式復合技術取得與傳統OPCABG相似的、較低的圍術期死亡率的基礎[2，14]。與OPCABG相比，復合再血管化技術完全避免了升主動脈操作和搬動心臟暴露靶血管造成灌注血壓的波動，可有效降低術后腦血管事件的發生率[4]。本研究中一站式復合技術組未有腦血管事件發生。對于升主動脈彌漫粥樣硬化病變患者，復合再血管化技術提供了一種新的治療選擇。在臨床實踐中，大量患者對于冠狀動脈旁路移植術需正中開胸、使用體外循環可能、獲取大隱靜脈等橋血管等產生的創傷有明顯抵觸，進而影響了心臟團隊針對其病情選擇最佳再血管化方式的決策[10，15]。對于這部分患者，一站式復合再血管化技術提供了另一種安全有效的微創治療方式。

研究局限性：首先，該研究屬于單中心回顧性研究，雖然通過傾向值匹配研究模擬隨機化過程，但仍會導致一定程度的選擇偏倚。第二，雖然該研究樣本量較同類研究多，相對于傳統再血管化治療方式的對比研究，該研究樣本仍較小。進一步驗證一站式復合技術的臨床效果，需要更多的例數積累及前瞻性臨床試驗的探索。

結論：對于多支冠狀動脈病變患者，一站式復合再血管化技術是一種安全、可行的冠狀動脈再血管化治療手術方式。與OPCABG相比，降低了創傷，獲得了相似的早期治療效果。

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