快通道麻醉在嬰幼兒先心病腋下小直切口矯治術中的應用

張 楊，鳳旭東，鐘成躍，付 裕，王 燦，方玉花

傳統嬰幼兒先心病手術采用正中切口，術后帶管時間長、恢復慢、肺部并發癥多，麻醉主要依賴較大劑量的阿片類藥物的使用。隨著外科技術的發展，先心病腋下小直切口手術方式受到青睞，快通道麻醉是否適用于此類患者也越來越受到關注，麻醉選擇不僅要考慮保證患者的手術效果，而且還要改善術后預后情況［1］。筆者所在醫院對嬰幼兒先心病腋下小直切口患者實施快通道麻醉取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月—2016年6月筆者所在醫院行嬰幼兒先心病矯治術患者60例，年齡 4 個月至 3 歲，平均（1．2±0．6）歲。 房間隔缺損（ADS）34 例，室間隔缺損（VSD）26 例。體重 6～12 kg，平均（7．2±2．1） kg。 ASAⅠ～Ⅱ級，術前無肺部感染，無明顯肺動脈高壓及其他全身重要器官功能障礙。隨機分為快通道麻醉組（K組）和常規組（C組）。K組、C組均采用右腋下小直切口，在體外循環下行室間隔缺損修補術、房間隔缺損修補術。經醫院倫理委員會討論批準試驗方案，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1.2 方法 兩組患者術前按標準禁食禁飲，無術前麻醉用藥。入室后吸入6%～8%七氟烷，氧流量4～6 L/min，光電監護儀常規監測心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）。待患者入睡后開放外周靜脈通路、行左側橈動脈穿刺直接測壓，快通道麻醉組（K組）誘導：鹽酸戊乙奎醚 0．01 mg/kg、咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg靜脈注射。誘導后快速經鼻插入氣管導管，Detex-ohmeda Avance麻醉機控制呼吸，氧流量1 L/min，潮氣量（VT）10～12 ml/kg，吸呼比 1∶1．5，呼吸頻率 25～32次/min，并維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。 分別在切皮時靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、轉機前靜脈注射咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、 舒芬太尼 3．0 μg/kg、停機后靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg、并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg，復合七氟烷吸入。常規組（C組）患者入室肌肉注射鹽酸氯胺酮6～8 mg/kg使患者入睡。誘導：鹽酸戊乙奎醚0．01 mg/kg、咪達唑侖 0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 1．0 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0．2 mg/kg靜脈注射。分別在切皮時靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、轉機前靜脈注射咪達唑侖0．1～0．2 mg/kg、舒芬太尼 5．0 μg/kg、停機后靜脈注射舒芬太尼2．0 μg/kg、關胸前靜脈注射舒芬太尼1．0 μg/kg， 并間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨 0．2 mg/kg，無七氟烷吸入，其余麻醉過程與K組一致。兩組患者均在升主動脈開放后根據情況泵入血管活性藥物。

1.3 監測指標 兩組患者誘導前（T0）、切皮(T1）、進胸腔（T2）、轉機前（T3）、停機（T4）、術畢（T5），6 個時間段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血糖（Glu）、血乳酸（Lac），記錄患者拔管時間、術后蘇醒質量及并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17．0統計軟件進行數據處理，組間比較應用t檢驗和χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

C 組在 T2時段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）明顯高于K組；血糖（Glu）在T2、T3時段高于 K組（P＜0．05）； 其他各個時段值比較無明顯差異 （P＞0．05）。 見表 1。

C 組患者術后拔管時間 13．2～16．1 h， 平均（14．7±2．5） h；ICU 停留時間（48±3．2） h；出現 1 例肺部并發癥。K 組麻醉患者拔管時間 2．5～5．7 h；平均（3．8±1．2） h；ICU 停留時間（16±3．2） h；K 組均在術畢6 h內拔管，ICU停留時間均明顯短于C組（P＜0．05）。兩組均未出現嚴重的心律失常及二次插管現象。

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

表1 兩組 HR、CVP、MAP、Glu、Lac 測量值比較（±s）

注：與 K 組比較，＊P＜0．05。

項目 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）K 組 130．5±20．5 122．3±22．3 132．7±21．5 129．2±35．2 135．3±24．3 125．6±22．4 C 組 125．1±21．0 125．5±23．1 155．2±28．3＊ 132．4±28．1 137．7±27．1 128．2±23．1 CVP（cmH2O）K 組 3．5±2．1 5．2±2．3 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 C 組 4．1±1．1 5．1±1．8 5．5±1．5 5．3±2．3 7．1±2．4 9．8±1．9 Map（mmHg）K 組 65．5±7．2 62．3±6．3 65．5±5．8 65．2±7．8 68．3±5．2 71．1±6．0 C 組 64．2±7．0 65．8±6．7 75．2±7．2＊ 67．8±7．1 68．5±5．4 72．3±5．3 Glu（mmol/L）K 組 5．3±0．5 5．5±2．3 5．4±0．3 5．5±0．6 5．8±0．4 5．3±0．8 C 組 5．5±0．4 5．6±0．3 7．5±0．8＊ 8．5±0．5＊ 6．5±0．2 6．3±0．3 Lac（mmol/L）K 組 0．8±0．3 0．8±0．2 0．7±0．2 0．9±0．3 1．8±0．3 1．5±0．4 C 組 0．7±0．5 0．9±0．3 1．0±0．3 1．2±0．2 2．2±0．2 1．7±0．2

3 討論

傳統先心病手術麻醉多使用較大劑量阿片類藥物［2］，該方法麻醉后蘇醒慢、拔管晚、ICU停留時間長，符合傳統手術術后帶管時間長的要求。隨著人們對生活質量及美觀方面的需求提高，腋下小直切口心臟手術成為近年來心臟外科領域常用的微創方法，其具有創傷小、切口隱蔽、恢復快、住院時間明顯縮短等特點［3，4］。腋下小直切口是直接沿右側第4肋間鈍性分開胸大肌進入胸膜腔，易出現患側肺部塌陷、低氧血癥，關胸腔時需要充分膨肺，另外，嬰幼兒獨特的生理結構特點，對麻醉也有較高的要求，科學合理地控制好麻醉深度對保證患者術后恢復具有重要作用。“快通道麻醉”目前尚無公認的定義，一般認為心臟手術后1～6 h內拔除氣管導管即為早拔管或快通道麻醉，在嬰幼兒先心病快通道手術中是否能早期拔管與患者的體質和圍術期狀況［5］、先心病手術種類及復雜程度、術式與麻醉方法的選擇及術后支持治療與轉歸都密切相關。

筆者研究發現，K組HR、MAP、Glu在整個圍術期未發生明顯波動，而C組波動明顯，其原因可能是舒芬太尼有舒張血管、降低外周阻力作用，具有較強的脂溶性和受體親和力，容易透過神經細胞和血腦屏障使其作用更快、更長。而七氟烷具有起效快、麻醉深度易調控、蘇醒快的特點，可預防心肌缺血性損傷而產生心肌保護的作用［6］，二者聯合使用可減少阿片類藥物用量，避免了較大劑量舒芬太尼麻醉后留置氣管導管機械通氣時間過長引起的損傷和肺部并發癥。

綜上所述，七氟醚復合小劑量舒芬太尼快通道麻醉有效減少了患者術中的應激反應，可持續保持深度麻醉狀態，使患者血流動力學及內環境穩定，減少ICU停留時間，并發癥發生率低，有利于患者術后迅速恢復。

參考文獻

［1］馮裕，梁真科，劉慶龍，等．快通道麻醉與常規麻醉應用于小兒先天性心臟病手術的對比研究［J］．當代醫學，2011，12（20）：190-191．

［2］王薇，吳新俊，李晉．快通道麻醉用于心臟手術的效果分析［J］．中國醫藥指南，2014，12（31）：155-156．

［3］ SANSONE F，PUNTA G，PARISI F，et al．Rightminithoracotomy versus full sternotomy for the aortic valve replacement：prelimnary result ［J］．Heart Lung Cire，2012，21（3）：169-173．

［4］施超，劉學剛，唐震，等．275例右胸小切口在心內直視手術中的應用［J］．中國全科醫學雜志，2012，10（9）：1314-1317．

［5］ VILLAFRANCA A，THOMSON IA，GROCOTT HP，et al．The impact of bispectralindex Versus end-tidal anesthetic concentration-guided on time to tracheal Extubution in fast-track cardiac surgery［J］．Anesth Analg，2013，116（3）：541-548．

［6］劉平華，李婷婷．七氟烷在心臟手術中心肌保護作用研究進展［J］．云南醫藥，2015，2（4）：456-460．