甲狀腺同發(fā)三癌聲像圖表現(xiàn)1例

劉 芳，董林森，秦劍飛，謝艷玲

患者，女，52歲。于4個(gè)月前無(wú)意發(fā)現(xiàn)頸前“棗”樣大小包塊，無(wú)脹痛、壓痛，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)發(fā)熱、多汗，無(wú)聲音嘶啞等特殊不適。體溫36℃，脈搏72次/min，呼吸 20 次/min，血壓 142/89 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。專科情況：頸前可捫及結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：TSH 0．10 μIU/ml，F(xiàn)T3 2．80 pg/ml，F(xiàn)rT 41．71 ng/dl。彩色多普勒超聲檢查：甲狀腺增大，形態(tài)飽滿，邊界清楚，回聲增粗增強(qiáng)，不均勻。左側(cè)葉中下極分別可見(jiàn)二個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，中部結(jié)節(jié)較小，大小為7 mm×5 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，無(wú)包膜，低回聲，內(nèi)回聲不均勻，縱橫比＞1；下方較大結(jié)節(jié)20mm×16mm，包膜呈不完整“類(lèi)蛋殼”樣強(qiáng)回聲，上下徑＞前后徑，上側(cè)壁出現(xiàn)壁回聲缺失，側(cè)壁聲影明顯，下側(cè)壁局部呈低回聲，結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣毛糙狀；右側(cè)葉中部近表面可見(jiàn)斜行走向的8 mm×5 mm大小的低回聲，內(nèi)回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清晰，無(wú)包膜，長(zhǎng)徑/短徑比＞1。三個(gè)結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲檢查均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。超聲提示：（1）甲狀腺兩側(cè)葉實(shí)性占位，考慮甲狀腺乳頭狀癌；（2）左側(cè)甲狀腺下極較大實(shí)性結(jié)節(jié)且包膜鈣化，性質(zhì)待定；（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。見(jiàn)圖1～2。

圖1 左側(cè)甲狀腺可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小6 mm×8 mm，回聲不均勻，無(wú)包膜，邊界欠清，縱橫比＞1；其下方可見(jiàn) 1．6 mm×2．0 mm 中等回聲區(qū)，包膜呈不完整“類(lèi)蛋殼”樣強(qiáng)回聲，上下徑＞前后徑，上側(cè)壁和下側(cè)壁出現(xiàn)壁回聲缺失，側(cè)壁聲影明顯。病理診斷：1．左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌。2．左側(cè)甲狀腺浸潤(rùn)性濾泡癌

圖2 該例患者右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)非垂直樣生長(zhǎng)的低回聲結(jié)節(jié)，大小5 mm×8 mm，回聲欠均勻，無(wú)包膜，邊界欠清，長(zhǎng)徑/短徑＞1。病理診斷：右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌

患者雙側(cè)甲狀腺腺體增大較硬，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，其中一個(gè)外殼較硬；右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織粘連，已達(dá)被膜。臨床診斷：雙側(cè)甲狀腺瘤。肉眼所見(jiàn)：（1）左甲腫塊。灰褐色組織一塊，大小30 mm×23 mm×17 mm，切面見(jiàn)淡黃色質(zhì)軟腫物一個(gè)，見(jiàn)有包膜伴局部鈣化，腫物大小23 mm×18 mm×15 mm；腫物旁見(jiàn)灰白色區(qū)域，質(zhì)韌，大小6 mm×5 mm×5 mm。（2）右甲腫塊。灰褐色組織一塊，大小25 mm×20 mm×10 mm，切面灰黃色，局部見(jiàn)灰白色質(zhì)韌區(qū)，灰白色區(qū)域大小5 mm×4 mm×4 mm。顯微鏡下所見(jiàn)：左側(cè)較大結(jié)節(jié) 包膜內(nèi)為甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，約1 mm范圍包膜中斷，包膜內(nèi)甲狀腺濾泡自斷裂處涌出包膜外。病理診斷：（左）甲狀腺淋巴瘤樣甲狀腺腫伴浸潤(rùn)性濾泡癌，周?chē)槲⑿∪轭^狀癌，后者大小為6 mm×5 mm×5 mm。（右）甲狀腺淋巴瘤樣甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌，大小為5 mm×4 mm×4 mm。 免疫組化染色：（左側(cè)）CT （-）；CK19 （+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。（右側(cè)）CT（-）；CK19（+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。

由于高頻超聲設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺癌檢出率明顯增加，但仍以乳頭狀癌多見(jiàn)，而濾泡癌占臨床確診甲狀腺惡性腫瘤的10%～15%，更常見(jiàn)于女性，傾向于發(fā)生在年齡50歲的患者中，膳食中補(bǔ)碘常伴乳頭狀癌相對(duì)增加和濾泡癌相對(duì)減少；由于乳頭狀癌濾泡亞型被劃出，近年來(lái)濾泡癌的發(fā)生率也在下降。濾泡癌最常見(jiàn)是無(wú)癥狀的甲狀腺內(nèi)腫塊，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般較乳頭狀癌大，同側(cè)淋巴結(jié)病變發(fā)生率明顯少于乳頭狀癌患者。大體檢查：濾泡癌通常有包膜、呈圓形、橢圓形實(shí)性腫瘤，一般直徑超過(guò)1 cm；在切面上，腫瘤突出表面，從灰黃色到褐色。微小侵襲性腫瘤與濾泡性腺瘤在大體是不能區(qū)別的，除非濾泡癌有厚的和更不規(guī)則的包膜，廣泛侵襲性濾泡癌可見(jiàn)廣泛的包膜侵犯，典型的濾泡癌根據(jù)它們的侵襲程度又可分為兩種主要類(lèi)型。微小侵襲性濾泡癌是具有有限性包膜和/或血管侵犯。廣泛侵襲性濾泡癌可廣泛侵潤(rùn)?quán)徑谞钕俳M織和/或血管。一般情況下，微小侵潤(rùn)性濾泡癌長(zhǎng)期死亡率很低，而廣泛侵襲性癌的死亡率較高且有相當(dāng)高的轉(zhuǎn)移性癌變［1］。甲狀腺癌存在多中心性，對(duì)于多灶性甲狀腺癌的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大約15%～32%［2，3］，其中 70%～88%位于雙側(cè)［4，5］。而多灶性甲狀腺癌發(fā)病機(jī)理并不明確，文獻(xiàn)［6］認(rèn)為甲狀腺內(nèi)的多發(fā)癌灶，可能為單克隆病變?cè)诩谞钕賰?nèi)轉(zhuǎn)移所致，也可能是多克隆病變。

該次研究為同時(shí)發(fā)生三個(gè)甲狀腺癌且二個(gè)微小乳頭狀癌與濾泡癌同時(shí)發(fā)生，聲像圖表現(xiàn)為：（1）右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌斜長(zhǎng)徑/短徑比＞1，類(lèi)似于常見(jiàn)的乳頭狀癌縱徑/橫徑比＞1，是超聲診斷征象和鑒別要點(diǎn)；（2）濾泡狀癌表現(xiàn)不具特征性，表現(xiàn)為較大實(shí)性腫塊環(huán)狀包膜鈣化強(qiáng)回聲，形成聲學(xué)的側(cè)壁聲影。

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