成人雙頜前突內收后切牙牙槽骨骨開窗率和骨開裂率的研究

朱明敏 李煌

[摘要]目的：利用三維CBCT評價成人雙頜前突患者輔助種植支抗內收后切牙牙槽骨骨開窗率和骨開裂率的變化。方法：選取筆者科室2013年1月-2015年12月成人安氏Ⅰ類雙頜前突需要減數4顆第一前磨牙、使用種植支抗內收的患者20例，其中男6例，女14例，平均年齡（22.8±3.0）歲。正畸治療前后拍攝CBCT，觀察切牙牙槽骨骨開裂、骨開窗情況，并進行統計學分析。結果：上頜切牙區共80顆牙，治療前有18顆開窗，治療后有26顆開窗，但無統計學意義；下頜切牙區共80顆牙，治療前有8顆開窗，治療后有15顆開窗，但無統計學意義。切牙區的牙槽骨開窗率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；上頜切牙區總共80顆牙，治療前有3顆開裂，治療后6顆開裂，上切牙區的牙槽骨開裂率卡方檢驗比較，差異無統計學意義（P>0.05）；下頜切牙區總共80顆牙，治療前10顆開裂，治療后21顆開裂，下切牙區的牙槽骨開裂率比較有統計學意義（P<0.05）。結論：成人安氏Ⅰ類雙頜前突患者輔助種植支抗內收后，切牙牙槽骨骨開窗無顯著性變化，下切牙區牙槽骨骨開裂率有加重。提示口腔正畸醫生應對下切牙的牙槽骨狀況做密切關注。

[關鍵詞]雙頜前突；牙槽骨；骨開窗；骨開裂；CBCT

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0079-04

Evaluate Dehiscence and Fenestration of the Incisor Alveolar Bone after the Incisor Retraction in Adult Patients with Bimaxillary Protrusion

ZHU Ming-min1，2，LI Huang1

（1.Department of Orthodontics，Nanjing Stomatological Hospital，Medical School of Nanjing University， Nanjing 210093，Jiangsu，China； 2.Department of Orthodontics， Hospital of Stomatological of Wuxi，Wuxi 214000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective Using three-dimensional CBCT to evaluate dehiscence and fenestration of the incisor alveolar bone after the incisor retraction in adult patients with bimaxillary protrusion. Methods Twenty adult patients （six males， fourteen females， mean age： 22.8±3.0） with Class1 bimaxillary protrusion were selected from January 1， 2013 to December 31， 2015.These patients extracted four first premolars used Micro- Implant anchorage to strengthened anchorage. The CBCT were taken before and after orthodontic treatment. Alveolar bone dehiscence and fenestration were observed and analyzed statistically . All statistical analyses were performed using SPSS23.0 statistical analysis software， using the χ2 test to compare the rate of alveolar bone fenestration and dehiscence before and after orthodontic treatment. Results A total of 80 teeth were found in the maxillary incisors， there were 18 teeth fenestration before treatment and 26 teeth fenestration after treatment， but do not have statistical significance. A total of 80 teeth were found in the mandibular incisor， there were 8 teeth fenestration before treatment and 15 teeth fenestration after treatment， but do not have statistical significance， there was no statistical significance in the fenestration rate of the incisor before and after the treatment（P>0.05）. A total of 80 teeth were found in the maxillary incisors， there were 3 teeth dehiscence before treatment and 6 teeth dehiscence after treatment. There was no statistical significance in the dehiscence rate of the maxillary incisor before and after treatment（P>0.05）. A total of 80 teeth were found in the in the mandibular incisor， there were 10 teeth dehiscence before treatment and 21 teeth dehiscence after treatment， There was statistical significance in the dehiscence rate of the mandibular incisor before and after treatment（P<0.05）. Conclusion After using Micro-Implant in adult patients with Class1 bimaxillary protrusion， there was no significant change in the alveolar bone fenestration of the incisors ， the rate of alveolar bone dehiscence increased in the mandibular incisor . It is suggested that orthodontist should pay close attention to the alveolar bone of the mandibular incisors.

Key words： bimaxillary protrusion； alveolar bone； dehiscence； fenestration； CBCT

牙周組織是人體獨特的一種結構，通過牙槽骨、牙周膜、牙骨質和支持牙齦為牙齒提供支持和營養，牙槽骨是骨骼中代謝最活躍的部分，牙槽骨缺損可分為骨開窗（fenestration）和骨開裂（dehiscence）。牙槽嵴頂完整，根面牙槽骨缺損形成一圓形或橢圓形的裂孔被稱為骨開窗。從牙槽骨邊緣指向根尖的V形牙槽骨缺損被稱為骨開裂。20世紀90年代，有學者[1]認為缺損達到釉牙骨質界（CEJ）下1mm即被認定為牙槽骨骨開裂，2010年，Evangelista等[2]認為缺損最低點要達到釉牙骨質界（CEJ）下2mm可被認定為牙槽骨骨開裂，Leung等[3]認為裂開是指從牙槽骨邊緣指向根尖的V形缺損，位于牙齒的頰側或舌側，且缺損達到牙釉骨質界下方3mm以上才被認定為牙槽骨骨開裂。而Edels[4]是以牙齒鄰面的牙槽嵴頂作為參考標準。關于牙槽骨骨開裂的診斷，目前公認牙槽骨骨開裂已累及牙槽骨邊緣，但多大范圍缺損可診斷為骨開裂目前世界上并沒有統一的標準。與傳統CT相比，CBCT能夠評估不重疊鄰近組織的實際解剖結構和減少輻射劑量及費用[5]，與二維影像相比，能夠三維影像清晰顯示骨開窗和骨開裂[6]。本研究旨在采用CBCT測量安氏Ⅰ類雙頜前突成人患者輔助種植支抗內收后評價成人雙頜前突患者矯治前后骨開窗骨開裂的情況，分析種植釘輔助內收后雙頜前突患者牙槽骨改建的特點，為口腔正畸臨床提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇筆者科室2013年1月1日-2015年12月31日就診的成人安氏Ⅰ類雙頜前突需要減數4顆第一前磨牙的、使用種植支抗內收的患者20例。其中男6例，女14例，平均年齡（22.8±3.0）歲。

納入標準：①成人（≥18周歲）；②雙頜前突，安氏I類錯牙合，ANB角0～5°，牙列完整，上、下頜牙列輕度擁擠（擁擠度<3mm）：磨牙I類關系，前牙覆牙合Ⅱ度以內、覆蓋5mm以內；③治療方案：拔除4顆第一前磨牙，采用種植支抗內收。

排除標準：①曾有固定矯治史；②前牙出現影像學可診斷的牙髓病變及根尖病變，曾有根管治療史；③臨床檢查前牙牙周炎，附著喪失，X光片檢查示牙槽骨吸收；④前牙數目形態異常及萌出異常；⑤全身系統性疾病史及長期藥物使用史。

1.2 研究方法：正畸治療前后拍攝CBCT，使用自帶NNT Viewer軟件。CBCT測量數據在編輯功能下從MPR窗口打開影像，選取受測牙水平橫斷面，將橫斷面調整至受測牙頸部，并調整使其通過牙體長軸。選定切牙區要測的牙位，在橫斷面上確定要測量的牙位，調節角度并讓矢狀向上的截面通過最大頰舌面（見圖1），冠狀縱切面上調整切片角度，使其通過牙體長軸（見圖2），精細調整矢狀縱切面使其經過牙尖及根尖（見圖3），經過多次重復定位，精細調整，即能夠得到矢狀向上最大頰舌截面。觀察20例患者矯治前牙齒的唇側、舌側的牙槽骨開裂開窗的情況，本實驗采用的骨開裂標準是從牙骨釉質界到牙槽嵴頂的距離d>2mm，骨開窗、骨開裂示意圖（見圖4～5），測量標志點示意圖（見圖6）。

1.3 測量指標：牙槽骨骨開裂：釉牙骨質界到牙槽嵴頂的距離d（A-B）>2mm；牙槽骨骨開窗：牙槽嵴頂未累及的牙槽骨缺損的牙合、齦方界限的距離f（C-D）。

1.4 統計學處理：使用SPSS23.0統計分析軟件，統計成人雙頜前突患者切牙區唇側牙槽骨骨開窗和骨開裂的數目。卡方檢驗對比內收前后切牙唇側牙槽骨骨開窗、骨開裂的情況。

2 結果

在本研究中，沒有發現1顆牙齒上既有骨開窗又有骨開裂，且觀察到的骨開窗、骨開裂都在唇側。上頜切牙區總共80顆牙，治療前有18顆開窗，治療后有26顆開窗，但無統計學意義；下頜切牙區總共80顆牙，治療前有8顆開窗，治療后有15顆開窗，但無統計學意義。切牙區的牙槽骨開窗率卡方檢驗兩者差異無統計學意義（P>0.05）。上頜切牙區總共80顆牙，治療前有3顆開裂，治療后有6顆開裂，上切牙區的牙槽骨開裂率卡方檢驗兩者差異無統計學意義（P>0.05），下頜切牙區總共80顆牙，治療前有10顆開裂，治療后有21顆開裂，下切牙區的牙槽骨開裂率卡方檢驗兩者差異無統計學意義 （P<0.05）。

3 討論

在未經正畸治療的人群中，廣泛存在牙槽骨缺損[7-8]。由于診斷標準和研究方法的不同，對骨開窗、骨開裂的報道也各有差異。周琳、李巍然[9]運用CBCT來評價雙頜前突患者的牙槽骨缺損情況，發現牙槽骨缺損較多地發生在唇（98.66%）；牙槽骨開窗主要發生在上頜，而骨開裂主要發生在下頜。成人牙槽骨骨開裂（11.73%）及骨缺損（42.46%）。臨床上診斷牙槽骨骨開窗有一定的難度，通過與傳統的影像學診斷結合牙齦組織的信息，為評估牙槽骨高度和檢查骨缺損的存在提供了參考信息，但它們很少能檢測到骨開窗，Bagis等[10]則認為CBCT的診斷更為精準。Evangelista等[2]從既往研究干頭顱的文獻中發現骨開裂率為0.99%～13.4%，而骨開窗率為0.23%～16.9%；而通過CBCT研究發現骨開窗率為36.51%，骨開裂率為51.09%。Leung等[3]研究比較了CBCT與干顱檢測出來骨開窗、骨開裂結果的區別，發現CBCT對骨開窗的敏感性及特異性在0.8左右，而對骨開裂的特異性高達0.95，而敏感性低于0.40，CBCT的結果可能存在假陽性。肉眼直視檢查和測量使這種方法高度精確和可靠，然而，缺點是干性顱骨的研究沒有提供臨床資料，也沒有牙科病史，且該方法不適用于臨床外科診斷[11]。相反，在體內和體外研究表明，CBCT可以成為一個有用的、更可行的檢測這些缺陷的臨床工具。與傳統CT比較，CBCT輻射低，圖像質量出色，CBCT是診斷骨開窗的理想手段[12]。CBCT在診斷骨開窗、骨開裂上存在特異度高，但敏感性低。盡管CBCT檢測的結果發生率有所夸大，但在目前CBCT檢測還是較其他檢測手段更為準確些。2012年，Yagci等[13]對123名成人的CBCT影像資料進行了統計學分析，表明骨開窗好發于上頜，骨開裂好發于下頜。這與本研究的結果一致。Hyo-Won Ahn等[14]發現上前牙區骨開窗、骨開裂的發生率較高，因為牙槽骨改建速度慢于前牙內收的速度。這種正畸前即存在的牙槽骨缺損，拍攝全景片及頭顱側位片是沒有辦法全面地發現，使用CBCT可以對牙槽骨形態進行三維方向的檢查與分析。筆者的研究提示切牙在種植支抗的輔助內收后，上下頜切牙骨開窗和骨開裂的比率有所增加，但無統計學意義，這可能與樣本數量有關，但提示正畸大范圍內收切牙后可能會增加骨開窗和骨開裂的風險。骨開窗、骨開裂與牙齒移動的方式以及移動的速度有一定的關系，牙齒整體移動使其保持原有的角度在牙槽基骨中，避免接觸牙槽骨界限，可降低發生牙槽骨缺損的風險。關于牙移動的最佳矯治力值尚未有統一的定論。目前臨床上均建議使用輕力矯治，輕度力量在60g以下，中度力量為60～350g，重度力量在350g以上，本實驗使用的內收力量在150g左右，屬于中度力量，但這與所提倡的輕力矯治，我們設計的內收力量是否過大值得深入的研究。Kraus等[15]研究發現，使用輕中度力作用于成年狗第二前磨牙8周后，牙齒產生15.8°的傾斜移動和3.5mm的水平移動以及不同程度的骨開裂。對于雙頜前突的患者，正畸治療拔除4顆第一前磨牙利用最大支抗內收前牙，由于牙槽骨改建比較緩慢，以及前牙大距離的內收，會減少原有的牙槽骨厚度。本實驗比較治療前后的牙槽骨開窗率和開裂率，發現切牙區只有下切牙的開裂率比矯治前增加，有統計學意義，上下切牙區的開窗率無統計學意義，上切牙的開裂率也無統計學意義，那就說明下切牙區唇側牙槽骨菲薄，正畸治療后可能會導致牙槽骨開裂的情況加重。在治療前就應該和患者做詳細的溝通，告知正畸存在的風險及危險。因本次實驗的樣本量較小，以后還需要進一步的深入研究。

骨開窗、骨開裂使得牙齒周圍的支持組織減少，眾所周知，在炎癥狀態下或正畸治療后，減少骨的支持可能會導致牙周健康惡化[16]。Yagci[13]研究對比了錯牙合與骨開窗的相關性，發現安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合畸形開窗存在明顯差異，骨開窗多見于安氏Ⅱ類的上頜骨。有人發現安氏Ⅲ類錯牙合骨開窗率高達31.93%[17]。Evangelista等[2]研究發現，安氏Ⅰ類患者的骨開裂率比安氏Ⅱ類1分類的患者的骨開裂率要高。Nahm等[18]研究發現安氏Ⅰ類雙頜前突患者，在未進行正畸前就存在普遍的牙槽骨缺損。

綜上所述，正畸醫生應該高度重視牙槽骨的骨開窗和骨開裂，在制定正畸矯治方案前，對前牙區牙槽骨骨開窗和骨開裂做出全面評估，避免加重原有的牙槽骨缺損，避免牙根從薄弱的牙槽骨位置穿出。對于牙槽骨骨開窗和骨開裂出現的原因，可能與患者的年齡、牙齒異位、牙周炎癥、根周圍骨量、患者的全身因素等有關[19]。在矯治前，可以使用CBCT對前牙區牙槽骨進行全面精準的評估和分析，根據檢查結果再制定治療方案，尤其對成年雙頜前突患者的前牙區進行檢查[20-21]，選擇正畸治療還是正畸正頜聯合治療，指導正畸醫生更科學的治療。咬合創傷可引起牙槽骨吸收，在個別牙反牙合的情況下可以清晰地看到牙槽骨的損傷，正畸治療需盡快去除咬合創傷，避免牙槽骨骨缺損的進一步破壞。因頜骨的解剖特性，前牙區牙槽骨較薄弱，尤其在前牙大范圍地內收后，易發生牙槽骨吸收，正畸過程中應該密切關注前牙的傾斜度，防止前牙過度唇傾或舌傾，盡量保證牙根在牙槽骨中運動[22-23]；在正畸治療過程中要嚴密監測前牙區牙槽骨骨量。正畸控根移動往往需要加轉矩控制，但控根移動會使牙槽骨吸收以及根吸收的風險增加，在正畸治療中要注意力量適中，避免加載過大轉矩，避免在矯正過程中引起和加重骨開裂和骨開窗的發生。牙齦炎與牙周炎也是骨開窗與骨開裂的誘發因素，正畸治療前應進行牙周基礎治療口腔衛生宣教，治療中嚴密監測牙周情況，防止牙齦炎牙周炎的發生，最大限度地維護牙周組織健康。采用正確的刷牙方式，防止不正確的刷牙方式導致骨開裂與骨開窗的發生[24]。正畸醫生應當充分了解這些因素，減少矯治力對牙周組織的不良反應，尤其是下切牙區這種牙槽骨薄弱區域，盡量減少對牙槽骨的損害。

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[收稿日期]2018-01-25 [修回日期]2018-03-01

編輯/李陽利