常規顯露喉返神經對復雜甲狀腺手術患者的療效及預防喉返神經損傷的影響研究

林永儉　張德強　覃興尤

【摘要】 目的：探討復雜甲狀腺手術中常規顯露喉返神經的療效及對喉返神經損傷的影響。方法：選取在本院行甲狀腺切除術的患者共40例，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組20例。對照組實施常規全身麻醉及甲狀腺手術，觀察組在對照組基礎上采取常規顯露喉返神經。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后（1、2、3 d）引流量及總引流量。比較兩組術后恢復時間、平均住院時間及術后1 d疼痛程度，檢測兩組喉返神經損傷情況。結果：觀察組患者術中出血量和手術時間分別為（11.01±1.26）mL、（56.67±6.03）min均明顯少于對照組的（12.44±1.57）mL、（61.82±6.52）min（t=3.18、2.59，P<0.01）。觀察組患者在術后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期（t=4.25、7.23、12.62、7.20，P<0.01）。觀察組患者的術后恢復時間、疼痛評分分別為（8.17±0.86）d、（5.17±0.58）分均明顯低于對照組的（9.05±1.12）d、（6.30±0.68）分（t=3.06、5.65，P<0.01）。兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=0.31，P>0.05）。觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%（ 字2=3.91、5.71，P<0.05）。結論：在復雜甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可促進患者康復及保護喉返神經不受損傷。

【關鍵詞】 顯露； 喉返神經； 復雜甲狀腺手術

Study on the Effects of Exposing the Recurrent Laryngeal Nerve on the Complex Thyroid Surgery and the Influence on Guard Against the Recurrent Laryngeal Nerve Injury/LIN Yongjian，ZHANG Deqiang，TAN Xingyou.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：043-046

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of exposing the recurrent laryngeal nerve（RLN） during the complex thyroid surgery and the influence on guard against the RLN injury.Method：40 cases with the complex thyroid surgery in our hospital were randomly selected.They were divided into the control group and the observation group，according to table of random number，each group had 20 cases.The control group was given the complex thyroid surgery under general anesthesia，based on the control group，the RLN was exposed in the observation group.Intraoperative blood loss and operation time during operation，volume of drainage（1，2，3 d

after operation） and total volume of drainage were recorded in both groups.Recovery time，average stay，and pain degree 1 d after operation were compared between two groups，the RLN injury was detected in two groups.Result：The intraoperative blood loss and operation time of the observation group were （11.01±1.26）mL and （56.67±6.03）min，less than （12.44±1.57）mL and（61.82±6.52）min of the control group（t=3.18，2.59，P<0.01）.The volume of drainage（1，2，3 d after operation） and total volume of drainage average of the observation group were remarkably less than those of the control group（t=4.25，7.23，12.62，7.20，P<0.01）.The recovery time and pain score of the observation group were （8.17±0.86）d and（5.17±0.58）scores，lower than （9.05±1.12）d and （6.30±0.68）scores of the control group（t=3.06，5.65，P<0.01），but there was no statistical significance for hospital stays in both groups（t=0.31，P>0.05）.The temporary and permanent injury rate of the RLN of the observation group were 5% and 0，which were obviously lower than 35% and 30% of the control group（ 字2=3.91，5.71，P<0.05）.Conclusion：Exposing the RLN during the complex thyroid surgery can promote patients recovery and protect the RLN against injury.

【Key words】 Expose； Recurrent laryngeal nerve； Complex thyroid surgery

First-authors address：Jiangmen Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.011

復雜甲狀腺手術是指甲狀腺病灶巨大瘤體≥6 cm（最大直徑）或病灶是內生型（CT測得瘤體后緣超過氣管食管溝≥0.5 cm）或病灶粘連及侵犯氣管食管或手術切除范圍大的復雜手術[1]。甲狀腺是人體最大的內分泌腺，周圍神經、血管分布豐富，起到分泌甲狀腺激素、調節機體代謝等功能，故進行復雜甲狀腺手術中操作較為困難，易造成周圍神經、血管及器官等損傷[2]。喉返神經緊貼于甲狀腺側葉的后方，行甲狀腺手術時易致其損傷，喉返神經損傷是甲狀腺次全切除術中最嚴重的并發癥之一，導致聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發癥，甚者可出現呼吸困難、窒息、死亡[3]。喉返神經損傷也是甲狀腺次全切除術中最常見并發癥之一，據報道甲狀腺切除術導致的喉返神經損傷率為0.3%～9.4%[4]。探尋降低甲狀腺手術中喉返神經損傷發生率仍是當前臨床面臨的醫學難題。文獻[5]研究顯示，在甲狀腺手術中可經暴露喉返神經來減少該神經損傷，建議將其列為甲狀腺手術的常規操作。然而，在復雜甲狀腺手術中對患者給予常規顯露喉返神經鮮見報道。本研究觀察了復雜甲狀腺手術中常規顯露喉返神經在術中、術后的影響，尤其分析了其對喉返神經損傷的防止作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年2月于本院行甲狀腺切除術的患者共40例，納入標準：（1）符合復雜甲狀腺手術指征；（2）年齡18～50歲，男女不限；（3）無心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；（4）患者自愿接受喉返神經常規顯露，且簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）精神病史者；（3）預計存活<3個月者；（4）病灶已侵犯喉返神經者；（5）并發嚴重糖尿病、高血壓、凝血功能障礙者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組20例。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組：對患者實施常規全身麻醉，切開頸白線上至甲狀腺軟骨、下至胸骨上窩，完全暴露甲狀腺；先游離上極及結扎甲狀腺上血管，再分離外側切斷結扎存在的甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺下極，結扎下靜脈的分支，從甲狀腺被膜中仔細分離甲狀旁腺，注意保護血供；切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶，保留甲狀腺背側且行次全切，對喉返神經不進行解剖。（2）觀察組：對患者實施常規全麻，與對照組相同方法暴露甲狀腺和進行血管分離、結扎以及分離甲狀旁腺；再將腺體掀向中線位置，在甲狀腺下動脈至Berry韌帶間探尋并顯露喉返神經，然后沿其走行解剖至喉部，確認喉返神經后，在靠近腺體處將甲狀腺下動脈結扎，將患側腺葉及連接的峽部全切除，于甲狀腺床局部放置一硅膠引流管，經傷口引出。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）兩組患者術中出血量、手術時間。（2）兩組術后引流量：觀察兩組術后1、2、3 d引流量及總引流量。（3）兩組術后恢復情況：記錄兩組術后恢復時間、平均住院時間，參照文獻[6]疼痛視覺模擬評分（VAS）法評價術后1 d疼痛程度。（4）兩組喉返神經損傷率比較，喉返神經損傷評價標準：喉返神經暫時損傷為術后患者出現聲嘶、發音困難或經纖維喉鏡檢查證實為聲帶固定，隨訪半年聲帶位置和活動恢復正常；永久性喉返神經損傷為術后半年內聲嘶癥狀持續存在或聲帶位置及活動未見恢復。

1.4 統計學處理 用SPSS 19.0統計學軟件分析本組治療，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組：男6例，女14例；年齡25～30歲，平均（27.15±4.04）歲；疾病類型：巨大甲狀腺腫9例（最大直徑為7～12 cm），甲狀腺再次手術患者5例，甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移6例。觀察組：男5例，女15例；年齡22～31歲，平均（27.34±4.09）歲；疾病類型：巨大甲狀腺腫8例（最大直徑為6～11 cm），甲狀腺再次手術患者6例，甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移6例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術中出血量和手術時間比較 觀察組患者的術中出血量和手術時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.3 兩組患者術后引流量比較 觀察組患者在術后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期，差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察組患者的術后恢復時間、疼痛評分方面均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組喉返神經損傷率比較 觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺結節嚴重影響患者日常生活以及生命健康[7-9]，喉返神經的特殊位置、解剖結構使其損傷成為甲狀腺手術最為常見的并發癥之一。喉返神經與甲狀腺體后膜緊貼，術中對腺體操作時易傷及喉返神經。喉返神經與血管伴行，在甲狀腺術中行結扎血管時常因手術視野模糊連同喉返神經一同被結扎。同時，對后方喉返神經顯露過程中，也可能因過度牽拉等損傷到喉返神經[10]。文獻[11]報道在甲狀腺腫瘤（65例）切除術中，探測喉返神經損傷類型發現瘢痕粘連壓迫、結扎損傷和斷離分別占9%、43%和48%。文獻[5]研究顯示，雖然暴露喉返神經操作中需時間稍長，兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），統計分析發現暴露喉返神經患者在甲狀腺手術中該神經的損傷率為1.01%，且均屬暫時性損傷，而未暴露組患者的喉返神經損傷率為2.91%，其中永久性損傷率為0.97%，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。因此，有研究認為甲狀腺手術中采用小切口暴露喉返神經對喉返神經損傷起到有效防止作用[12]。

復雜甲狀腺手術包括巨大甲狀腺手術、復發甲狀腺手術及胸骨后甲狀腺手術，對于復雜甲狀腺手術更需微創操作，如切口小、操作輕柔、術中綜合無血技術及引流的合理等，伴隨甲狀腺手術的難度增加喉返神經損傷率會上升[13]。文獻[14]報道在甲狀腺術中進行神經監測，可明顯縮短手術所需時間，減少喉返神經受損概率，且手術的安全系數提高。在本研究中，觀察組患者術中出血量和手術時間均明顯少于對照組（P<0.01），說明了常規顯露喉返神經對復雜甲狀腺手術患者更有利于手術操作。觀察組患者術后1、2、3 d及總引流量均明顯少于對照組同期，且觀察組患者的術后恢復時間、疼痛評分方面均明顯低于對照組（P<0.01），說明了常規顯露喉返神經利于復雜甲狀腺手術患者預后。觀察組患者的暫時性和永久性喉后返神經損傷率分別為5%和0，均低于對照組的35%和30%（P<0.05），提示了常規顯露喉返神經對復雜甲狀腺手術患者在喉返神經損傷方面防止效果明顯。

在本研究觀察組中，20例手術患者中有1例出現暫時性喉返神經損傷，分析其原因為喉返神經的變異和異位。在手術時認識不充分，過分牽拉喉返神經可能導致損傷；在甲狀腺手術過程中分離過多可能損傷了營養神經的血管網；甲狀腺術后的水腫、淤血及組織腫脹等壓迫到喉返神經被等[15-16]。臨床建議在甲狀腺手術過程中需注意的問題：第一，認為避免喉返神經損傷的最好辦法是在首次手術時全部將甲狀腺切除[17]。第二，甲狀腺周圍的頸前肌群與氣管粘連緊密，正常解剖層次消失，應從氣管側方逐步分離肌層進入，對腺體切除所致出血易止血。第三，保留后方被膜組織，可最大程度上保留甲狀旁腺組織，由于既往手術可能伴有甲狀旁腺損傷，在嚴重粘連情況下是防止損傷的最好方法。本組1例患者出現術后甲喉返神經損傷，追蹤6個月后得到恢復，考慮可能由于二次手術甲狀腺切除所致。

根據筆者多年臨床經驗并結合文獻報道，對甲狀腺手術中減少喉返神經損傷建議：（1）掌握喉返神經與甲狀腺的位置關系以及其他解剖學變異。如先明確喉返神經的走向，在甲狀腺次全切除時可不全程顯露喉返神經，以免過度暴露引起水腫或缺血；對存在喉返神經可疑損傷者，應全程解剖顯露神經，及時給予必要的損傷修復；在常規位置未見喉返神經時，應注意是否喉返神經發生了變異等。（2）由于甲狀腺的過度牽拉會連帶喉返神經，建議沿腺體尋找，在喉返神經與甲狀腺病變組織發生緊密粘連時，應保留少量甲狀腺病變組織以免損傷神經，除非甲狀腺病變組織懷疑或已證實為惡性腫瘤[18-20]。（3）對術中有出血患者可暫時性壓迫止血，分析出血與喉返神經的關系，在排除喉返神經區域出血后用鉗夾止血。

綜上所述，隨著甲狀腺相關疾病發生率的增高，甲狀腺手術量顯著增加，目前多數病變指南推薦行甲狀腺次全、近全或全切除術來減少二次手術發生率，但復雜甲狀腺手術在一定程度上可增加喉返神經損傷率。在本研究中，常規顯露喉返神經對復雜甲狀腺手術患者，可改善術中、術后手術相關指征，減少暫時性和永久性喉后返神經損傷，值得臨床借鑒。

參考文獻

[1]楊永棟，李新偉，阿里木江，等.復雜甲狀腺手術喉返神經保護性解剖探討[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4（4）：240-241.

[2]鄭建，盧秀波，劉洋，等.超聲刀在復雜甲狀腺開放手術中的應用價值[J].鄭州大學學報：醫學版，2015，50（2）：285-289.

[3]黃華鋒，章衛根.甲狀腺術中顯露喉返神經對喉返神經損傷的影響[J].浙江創傷外科，2013，18（6）：791-793.

[4]張輝.甲狀腺手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床研究[J].當代醫學，2015，21（20）：71-72.

[5]權燕，葛子豪，謝舜峰.解剖喉返神經預防甲狀腺術中神經損傷的臨床研究[J].中國當代醫藥，2017，24（11）：64-67.

[6]赫雙林，田寶斌，王鈴，等.VAS測痛法的臨床初步評估[J].中國醫學科學院學報，1994，16（5）：397-399.

[7]馮為艷.小切口甲狀腺切除術與傳統甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床對比分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（14）：1907-1908.

[8]莫奇霏，郭永學，李嘉興，等.兩種甲狀腺切除術治療甲狀腺結節的臨床療效觀察[J].中國醫藥科學，2015，5（18）：102-104.

[9] Shweel M，Mansour E.Diagnostic performance of combined elastosonography scoring and high-resolution ultrasonography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules[J].European Journal of Radiology，2013，82（6）：995-1001.

[10]王建良，趙永明.甲狀腺次全切除術中預防喉返神經損傷的體會[J].中國當代醫藥，2013，20（2）：188，190.

[11]高炳倫，高炳玉，李應廣.甲狀腺微小乳頭狀癌術中顯露喉返神經的臨床分析[J/OL].中華普外科手術學雜志：電子版，2015，9（6）：44-46.

[12]陳愉快.甲狀腺結節患者行傳統甲狀腺切除術與小切口甲狀腺切除術治療的臨床療效對比[J].中國醫學創新，2016，13（19）：114-118.

[13]萬月明.喉返神經監測在復雜甲狀腺手術中的應用與研究[J].中國醫藥科學，2017，7（12）：156-158.

[14]苑國強.在術中神經監測技術在復雜甲狀腺手術中的應用[J].檢驗醫學與臨床，2016，13（增刊Ⅱ）：287-288.

[15]顧瑞香，徐鑫.喉返神經顯露在甲狀腺手術中的臨床效果觀察[J].陜西醫學雜志，2016，45（10）：1309-1310.

[16]白露敏，代文杰.復雜甲狀腺手術喉上神經外支的術中保護[J].中華普通外科雜志，2017，32（3）：277-279.

[17]周毅，馮景，任洺，等.復雜甲狀腺手術技巧與微創理念的應用[J/OL].臨床普外科電子雜志，2013，1（2）：26-29，43.

[18] Zenewicz L A，Abraham C，Flavell R A，et al.Unraveling the genetics of autoimmunit[[J].Cell，2013，140（6）：791-797.

[19] Wiaschafter A，Schmidt R，Rosen D，et al.Expression of the RET/PTC fusion gene as a marker for papillary carcinoma in Hashimotos thyroiditis[J].Laryngoscope，2013，107（1）：95-100.

[20] Michels A W，Eisenbarth G S.Imminologie endocrine disorders[J].Allergy Clin Immuol，2012，125（2）：226-237.

（收稿日期：2017-09-19） （本文編輯：張爽）