中國醫學創新目次阿托伐他汀聯合地塞米松對慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后復發的影響

王東挺　張學軍　梁偉

【摘要】 目的：評估阿托伐他汀聯合地塞米松對慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）患者鉆孔引流術后復發的影響。方法：選取2015年5月-2017年2月中信惠州醫院神經外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組鉆孔引流術后給予阿托伐他汀聯合地塞米松治療，對照組鉆孔引流術后單純給予阿托伐他汀治療。記錄兩組治療前后格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分、日常生活能力（ADL）評分、治療總有效率、復發率及不良反應發生情況并進行比較。結果：治療前，兩組GCS、ADL評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組GCS、ADL評分較治療前均顯著升高，且觀察組升高更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組83.33%，差異有統計學意義（ 字2=2.765，P<0.05）。隨訪3個月內，觀察組復發率3.33%顯著低于對照組的13.33%，差異有統計學意義（字2=6.289，P<0.05）。在治療過程中兩組均無明顯不良反應。結論：阿托伐他汀聯合地塞米松治療CSDH療效可靠，神經功能以及日常生活能力均顯著改善，且術后血腫復發率低，值得在臨床進行推廣應用。

【關鍵詞】 阿托伐他汀； 地塞米松； 鉆孔引流術； 慢性硬膜下血腫

Efficacy of Atorvastatin Combined with Dexamethasone on Recurrence of Patients with Chronic Subdural Hematoma after Drilling and Drainage/WANG Dongting，ZHANG Xuejun，LIANG Wei.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：054-057

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of Atorvastatin combined with Dexamethasone on recurrence of patients with chronic subdural hematoma（CSDH） after drilling and drainage.Method：A total of 60 patients with CSDH in our hospital form May 2015 to February 2017 were divided into the observation group（30 cases）and the control group（30 cases）according to the random number table method.The observation group was treated with Atorvastatin and Dexamethasone after drilling and drainage，while the control group was treated with Atorvastatin after drilling and drainage.GCS scores，ADL scores，total effective rate，recurrence rate and adverse reactions of two groups were compared.Result：Before treatment，the difference of GCS and ADL scores between two groups were not obvious（P>0.05）.After treatment，GCS and ADL scores of two groups were significantly increased，and the observation group more significantly increased，the differences were statistically significance（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（83.33%），the difference was statistically significant（字2=2.765，P<0.05）.After 3 months follow-up，the recurrence rate of the observation group（3.33%） was significantly lower than that of the control group（13.33%），the difference was statistical significance（字2=6.289，P<0.05）.In the course of treatment，there was no obvious adverse reactions in two groups.Conclusion：Atorvastatin combined with Dexamethasone in the treatment of CSDH is reliable，the neurological function and daily living ability are significantly improved，and the postoperative hematoma recurrence rate is low，so it is worth of popularizing in clinical practice.

【Key words】 Atorvastatin； Dexamethasone； Drilling and drainage； Chronic subdural hematoma

First-authors address：Zhongxin Huizhou Hospital，Huizhou 516006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.013

慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見病之一，為出血聚集于硬腦膜下隙經3周左右液化所形成。在顱內血腫以及硬膜下血腫所占比率分別為10%、25%，發病人群以中老年為主，絕大多數患者發病前有明確頭傷史[1]。血腫量較大者可出現顱內壓進行性升高、腦組織受壓、腦循環受阻，出現各種神經功能障礙表現，嚴重時甚至出現腦疝危及生命。CSDH既往傳統的治療方法為鉆孔引流術，術后采用常規治療觀察，但術后復發率高。近年來他汀類藥物及糖皮質激素逐漸被報道用于保守治療少量CSDH或有鉆孔引流術指征的術后輔助治療，取得了較好的效果，以往未見有鉆孔引流術后他汀類藥物聯合糖皮質激素短期給藥治療CSDH的相關報道[2]。為此本研究選擇2015年5月-2017年2月中信惠州醫院神經外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，對阿托伐他汀聯合地塞米松對CSDH患者鉆孔引流術后復發的影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2017年2月中信惠州醫院神經外科收治的CSDH患者60例作為研究對象，其中男39例，女21例，年齡30～70歲，平均（49.37±10.52）歲，受傷至就診時間21～55 d。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組鉆孔引流術后給予阿托伐他汀聯合地塞米松治療，對照組鉆孔引流術后單純給予阿托伐他汀治療。所有患者經臨床診斷均符合CSDH的診斷標準，納入標準：（1）所有患者傷后≥3周，均經頭顱CT或者MRI影像學檢查確診；（2）血腫發生于單側，多田公式計算量為60～120 mL；（3）未發生腦疝者；（4）出現慢性顱壓增高或腦受壓表現，如：頭痛、嘔吐、視盤水腫，精神智力障礙、癲癇、神經定位體征等；（5）無構成手術禁忌的嚴重全身性疾病，包括嚴重凝血功能障礙者；（6）術后能堅持隨訪≥3個月者；（7）所有患者及家屬均知情同意[3]。排除標準：（1）治療未滿療程；（2）術后出現與手術無關的凝血障礙疾病；（3）隨訪期頭部再次受傷者；（4）存在阿托伐他汀、地塞米松使用禁忌證[4]。治療方案均通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者住院后均給予常規治療措施：監測生命體征、維持水電解質、酸堿平衡以及營養支持等。在此基礎上兩組患者均局麻下根據影像所示血腫最厚處鉆孔，置入14#腦室外引流管1根，生理鹽水各方向沖洗至清亮，最后留置管引流，術后觀察所有患者血腫清除狀況，并根據患者情況對導管位置進行適當調整，導管保留時間1～5 d。兩組術后均采取去枕平臥位，引流袋置于外耳道水平以下5～10 cm處，根據流速和量調整高度，頭顱CT動態復查于3～5 d拔管。術后均常規預防感染、控制血壓、維持水電解質平衡治療，每日補等滲液2 500 mL左右。為保證研究的準確性，本研究鉆孔引流術均由同一組神經外科醫生完成。觀察組患者鉆孔引流術后給予阿托伐他汀（生產廠家：北京嘉林藥業股份有限公司提供，國藥準字：20150322，規格：10 mg×7 s）聯合地塞米松（生產廠家：天津金耀藥業有限公司提供，國藥準字：20150216，規格：1 mL∶5 mg×10支/盒）治療，阿托伐他汀片20 mg、

1次/d，口服，連用4周；靜注地塞米松5 mg、

3次/d，使用3 d后減為5 mg、2次/d，3 d后為5 mg、1次/d，3 d后停藥，共9 d。對照組患者鉆孔引流術后單純給予阿托伐他汀片20 mg，1次/d，口服，連用8周。

1.3 復發標準 鉆孔引流術后3個月內頭部CT復查顯示血腫量較拔管時增加和/或臨床表現加重。

1.4 觀察指標與評定標準 兩組患者性別比、平均年齡、受傷至就診時間、平均血腫量、首發癥狀類型、GCS評分、ADL評分、治療總有效率、復發率及不良反應發生情況。采用格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評估患者神經功能缺損程度[5]，該評分量表主要包括運動能力（1～6分）、語言能力（1～5分）和睜眼能力（1～4分）三方面的內容，總分3～15分，分值越高說明患者意識狀態越好。采用日常生活能力（ADL）量表評估患者日常生活能力[6]，總分0～100分，分值越高說明患者生活能力康復越好。

1.5 療效評價標準 兩組均進行入院至術后≥3個月的隨訪，根據術后CSDH患者血腫清除情況對治療后臨床療效進行評價，（1）治愈：癥狀體征基本消失，生活可以自理，血腫消失范圍≥90%；（2）顯效：主要癥狀和體征有明顯好轉，50%≤血腫消失范圍<99%；（3）有效：癥狀和體征輕微好轉，30%≤血腫消失范圍<50%；（4）無效：治療前后癥狀和體征無明顯變化或加重，血腫消失范圍<30%[7]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.6 統計學處理 采用數據處理軟件SPSS 21.0對本研究所有數據資料進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、受傷至就診時間、平均血腫量、首發癥狀類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后GCS、ADL評分比較 治療前，兩組患者GCS、ADL評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組GCS、ADL評分較治療前均顯著升高，且觀察組升高更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療總有效率比較 治療后觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組的83.33%，差異有統計學意義（ 字2=2.765，P<0.05），見表3。

2.4 兩組血腫復發率比較 隨訪3個月內觀察組復發率3.33%（1/30）顯著低于對照組的13.33%（4/30），差異有統計學意義（ 字2=6.289，P<0.05）。

2.5 不良反應發生情況 在治療過程中兩組均未出現明顯不良反應，觀察組輕微胃腸道反應1例，對照組肝酶升高1例，經調整或停藥后均恢復正常。

3 討論

目前CSDH的首選治療方法鉆孔引流術雖然可取得滿意療效，但術后復發率高達38%[8]，特別是積血量大、腦受壓、腦萎縮明顯者術后復張不良更易復發。近期他汀類藥物逐漸被報道用于治療CSDH[9]，取得良效，但小宗報道用于少量血腫的保守或積血量差距較大的鉆孔引流術后輔助用藥，且用藥時間大多2個月以上，甚至達半年，缺乏大宗病例證實。

本研究對血腫量60～120 mL的CSDH患者在鉆孔引流術后短期使用阿托伐他汀口服聯合地塞米松靜脈給藥，利用他汀類藥物（羥甲基戊二酰輔酶A還原酶特異性抑制劑）抗炎癥介質、改善血管內皮功能、抑制血小板釋放聚集、維持凝血和纖溶平衡、促進骨髓來源的內皮祖細胞向血管內皮細胞分化[10]，及腦血管解痙、加速血腫吸收作用[11]；利用糖皮質激素降低血腫包膜通透性、抑制滲出、調節炎癥反應及其有效減輕腦水腫、緩解顱內壓、清除自由基、促進腦復張等作用[12-13]；從而防止術后復發、提高療效。術后兩藥聯合使用可起到取長補短、相互協同作用：（1）阿托伐他汀可有效改善腦循環供血以及擴張腦血管，具有抗血小板聚集的作用，能明顯改善血液黏度，可有效降低血栓形成；（2）地塞米松已被廣泛認可的減輕腦水腫、修復血腦屏障、增加局部循環、神經細胞保護作用均能有效促進術后腦復張，可補助單使用阿托伐他汀治療面臨部分患者因腦萎縮或長期受壓復張不良的問題，并有利功能障礙恢復；（3）可減少阿托伐他汀長時間用藥及劑量，從而避免藥物副作用發生，如：肝酶升高、橫紋肌損害、胃腸道反應、視覺味覺障礙等；（4）短期、適量、遞減式使用地塞米松對無嚴重基礎疾病的患者相對安全[14]。

本研究結果顯示，治療前兩組GCS、ADL評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組患者GCS、ADL評分均顯著升高（P<0.05），且觀察組升高更為明顯（P<0.05），表明阿托伐他汀聯合地塞米松治療CSDH可顯著改善患者的神經功能以及日常生活能力。阿托伐他汀主要的藥物副作用為肝酶升高、胃腸道反應等[15]，橫紋肌損害及視覺味覺障礙等藥物副作用十分少見。本研究在治療過程中，兩組均未出行明顯不良反應，僅觀察組輕微胃腸道反應1例，對照組肝酶升高1例，均可耐受。治療后觀察組治療總有效率96.67%顯著高于對照組的83.33%（P<0.05）；隨訪3個月內觀察組復發率3.33%顯著低于對照組13.33%（P<0.05）。阿托伐他汀聯合地塞米松為治療CSDH提供一種新的更為有效的方法和科學依據。

總之，阿托伐他汀聯合地塞米松治療CSDH療效可靠，神經功能以及日常生活能力均顯著改善，且術后血腫復發率低，值得在臨床進行推廣應用。

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（收稿日期：2017-12-08） （本文編輯：程旭然）