胸腰段骨折后路手術失敗原因分析及翻修策略

張海平，王彪，郝定均，賀寶榮，何思敏，惠華，郭華

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

在胸腰段骨折中有50%左右的骨折是不穩定的，可能會引發如神經損傷、畸形甚至癱瘓等[1]。胸腰段損傷在我國二、三級醫院中均屬較為常見的疾病，治療胸腰段骨折的手術方法很多，包括后路短節段及長節段內固定、前路內固定及前后路聯合內固定等。后路手術具有手術風險小、操作相對簡單、短期效果確切等優點，已成為目前治療胸腰段骨折最常用術式。目前隨著國家分診醫療及轉診制度的不斷完善，二級醫院往往將后路手術作為治療胸腰椎骨折的最終手段，這樣的治療方法正確與否直接影響預后。治療選擇錯誤很容易造成內固定失敗、繼發后凸畸形、神經損傷、患者再次出現胸腰背部疼痛等嚴重并發癥，需要進行再次翻修手術，不但增加患者及社會醫療負擔，而且易引發醫患糾紛。本次研究收集2008年3月至2014年12月來在我院接受二次手術的胸腰段骨折后路手術患者31例，其中28例從基層轉入，回顧性分析其初次后路手術治療失敗的主要原因，并探討翻修手術的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2014年12月共有31例患者在我院脊柱外科接受胸腰段(T11～L2)脊柱骨折后路內固定翻修手術，28例患者從基層轉入，3例患者來自本院。其中男性19例，女性12例；年齡19～57歲，平均(35.4±3.6)歲。初次手術均行單純后路減壓內固定。詳細回顧分析患者初次受傷時的影像學資料，根據胸腰椎骨折的AO分型分類[2]，A3型4例，B1型2例，B2型5例，B3型7例，C型13例。根據McCormack等[3]提出載荷分享評分系統，評分在7分以上者(包括7分)26例，7分以下者5例。神經功能評估完全性脊髓損傷患者6例，不完全性脊髓損傷25例。根據Frankel分級[4]，A級6例，B級12例，C級7例，D級6例。原發骨折部位：T11骨折3例，T12骨折9例，L1骨折12例，L2骨折7例。

翻修原因：a)后路手術椎弓根螺釘誤置3例；b)內固定物斷裂26例并出現不同程度后凸畸形。其中1例C型骨折，第1次進行后路短節段固定，術后9個月出現螺釘斷裂，第2次進行后路長節段固定1.5年出現再次連接棒斷裂，本次翻修屬于第3次手術。c)后路手術減壓不徹底1例；d)取后路內固定后出現側凸畸形1例。所有翻修患者二次手術前均有不同程度的腰背部疼痛或者下肢根性放射痛。

后凸畸形Cobb角測量方法：傷椎頭側鄰近椎體上終板和尾側鄰近椎體下終板平行線的垂線夾角；矯正率計算方法：(術前后凸畸形Cobb角-術后后凸畸形Cobb角)/術前畸形后凸Cobb角×100%。

1.2 手術方法 對于椎弓根螺釘誤置3例，均行后路內固定取出，因考慮骨折椎體上下椎間盤信號良好，未處理椎間隙只進行減壓探查保留關節突關節，重新置釘短節段固定取髂骨行后外側植骨融合術。后路減壓不徹底1例，行保留后路內固定前路減壓探查植骨融合內固定術。取出后路內固定后出現側后凸畸形1例(C型)，行后路經椎弓根截骨矯形椎間植骨融合內固定術。12例C型骨折椎弓根螺釘斷裂患者，其中1例患者因已進行兩次后路手術，均在基層醫院進行，患者背部肌肉已嚴重纖維化，皮下明顯可觸及內固定物，嚴重影響患者平臥，取出內固定物后只能進行前路重建；其余11例均行后路內固定取出，重新后路長節段內固定，再行前路骨折椎體切除、髂骨或鈦網重建、釘棒系統固定融合術。對14例B型骨折椎弓根斷裂患者，經后路內固定取出，椎間植骨長節段固定術。

1.3 術后隨訪及觀測指標 術后神經功能D、E級患者1周后下床活動，神經功能為A、B級常規臥床4周后佩戴支具可以在床上坐立，C級患者根據患者自身條件決定下床活動時間。第3、6、9、12個月以及以后每半年拍攝X線片觀察內固定有無松動、斷裂、植骨融合情況和矯形角度的丟失。根據Lee等[5]提出的標準判斷融合是否成功，包括：a)植入骨邊緣輪廓不清，交界面有明顯骨小梁通過；b)動力位片上小于3°的活動度；c)融合區周圍間隙沒有透亮帶。當X線片存在疑問或患者局部疼痛加重時行三維CT檢查。術前及每次隨訪時均記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據整理及分析，使用自身配對t檢驗分別比較術前、術后后凸Cobb角度、VAS評分、ODI指數變化。使用自身配對秩和檢驗比較末次隨訪時Frankel分級與術前Frankel分級的變化，評價翻修術后患者的神經功能改善情況，P<0.05定義為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 患者受傷至第2次手術的時間間隔為6～27個月，平均(11.9±2.6)個月，圍手術期沒有嚴重并發癥發生，無神經功能損害加重的病例。前路、后路及前后路術式術中出血情況、下床活動時間見表1。

2.2 隨訪結果 31例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(17.0±7.2)個月。未見再次內固定失敗的病例，術后10～12個月隨訪時均獲得堅強融合。6例術前完全性脊髓損傷的患者術后腰背部疼痛基本消失，肌力未見恢復，能夠坐輪椅活動；25例神經系統受損的患者術后均有不同程度恢復。末次隨訪時Frankel分級，C級6例，D級4例，其余均恢復至E級。Frankel分級上升0～3級，平均(2.3±0.79)級，末次隨訪時Frankel與術前比較差異有統計學意義(P<0.001)。末次隨訪時VAS由術前的平均(6.9±0.7)分降至(2.4±1.3)分(P<0.01)，ODI由(46.3±5.2)%降至(12.4±1.7)%(P<0.001)。26例合并后凸畸形的患者術前后凸角10°～58°，平均為(40.5±15.3)°；術后矯正至-3°～7°，平均(2.3±3.7)°；末次隨訪時角度丟失0°～1.3°，最終后凸矯正率為91.8%。術前及術后后凸角比較，差異具有統計學意義(P<0.001)，但末次隨訪時后凸角與術后比較，差異無統計學意義(P=0.184)。

2.3 典型病例 a)49歲男性患者，高處墜落傷致腰背部疼痛活動受限1 d。就診當地醫院，查體：雙下肢感覺運動可，L1棘突區壓痛陽性；診斷：L1椎體骨折。行腰椎后路切開復位內固定術，術后出現右下肢感覺麻木運動障礙，保守半個月后無效。轉來我院再次行腰椎后路減壓探查植骨融合內固定術，術后右下肢麻木出現明顯好轉，運動未見改善。術后1年隨訪時L1骨折愈合良好。手術前后影像學資料見圖1～4。b)35歲男性患者，車禍致雙下肢感覺運動障礙9 h。就診當地醫院，查體：雙下肢感覺麻木，肌力Ⅲ級；診斷：L3椎體骨折并L2椎體脫位，神經損傷。行腰椎后路長節段內固定術，術后1年患者雙下肢肌力恢復Ⅳ級，感覺麻木明顯改善，骨折愈合良好，行內固定取出術，術后半年患者出現腰部疼痛伴側凸畸形。就診我院行腰椎后路截骨矯形取髂骨植骨內固定術，術后側凸畸形完全矯正，腰部疼痛消失，隨訪1年植骨骨融合良好。手術前后影像學資料見圖5～9。

表1 患者不同術式手術時間出血量及活動時間對比

3 討 論

3.1 骨折類型與后路手術失敗的關系及處理 2013年AO脊柱內固定學會提出了新的胸腰椎骨折分型[2]，新分型簡化了胸腰椎骨折的分類，便于臨床應用和推廣。據統計胸腰段B型骨折合并神經損傷占32%[6]。C型骨折較為少見，發生率占19.3%，其神經損傷發生率為55%，而完全性骨折脫位的C型神經損傷的發生率幾乎為100%[7]。由于其解剖結構和生物力學的特殊性，胸腰段骨折的治療原則目前還存在很多爭議[8-9]。常見手術入路為前方、后方及前后聯合，固定多見后路短節段及長節段內固定。本次研究回顧性分析在我院脊柱外科收治的31例進行翻修手術的胸腰段(T11～L2)骨折患者，其中28例患者從基層轉入，3例患者來自本院。根據胸腰椎骨折的AO分型，A3型4例，B1型2例，B2型5例，B3型7例，C型13例。對于B型、C型骨折單純后路內固定手術的失敗率最高，占翻修的45.16%和41.93%，所以初次手術時有27例(B+C型)均為三柱損傷，只單純性行后路內固定術，其中合并有5例患者存在過度撐開復位。脊柱三柱損傷不穩定，單一固定方式無論是單純前路還是后路均難以達到穩定脊柱的目的，各種數據表明脊柱的穩定性其前中柱占有80%的作用，后柱占僅20%左右[10]，這是導致初次手術失敗的主要原因。并且28例患者其初次手術均在二、三醫院完成，對胸腰椎骨折三柱損傷認識程度不足。

圖1 術前腰椎正側位X線片示L1椎體骨折 圖2 術后1 d正側位X線片示螺釘位置不佳 圖3 術后半個月CT示右側椎弓根螺釘完全進入椎管，損傷脊髓

圖4 術后1年正側位X線片示骨折愈合良好 圖5 術前正側位X線示L3椎體骨折伴L2椎體脫位，椎間盤及后柱復合體損傷 圖6 術后1年X線示骨折愈合良好

圖7 取出內固定后6個月X線片示側凸畸形 圖8 取出內固定后6個月CT示側凸畸形 圖9 后路截骨矯形取髂骨植骨內固定術術后正側位X線片示側凸畸形完全矯正

基層醫院對骨折分型及治療方案掌握欠佳，或已經認識到但對于胸腰椎骨折前路手術解剖并不熟悉，抱有僥幸心理行后路固定。對于B型、C型骨折未進行重建脊柱前中柱，脊柱的應力相對集中，如骨折不能及時愈合，椎體內形成空隙，前中柱的力學穩定性大部分喪失，應力載荷將主要由后方器械承擔，容易導致內固定失敗和后凸畸形[11-12]。McCormack等[3]提出Load sharing評分≥7分是前路手術的適應證，他們通過一組28例病例的臨床研究，發現評分≥7分的9例未行前路椎體重建均出現斷釘現象，不過其是在后路短節段固定的基礎上發生。本研究中評分>7分的患者26例，其后路短節段固定19例，長節段固定7例，同樣出現內固定斷裂現象，并發現長節段固定斷裂時間平均1.7年以上，短節段內固定斷裂發生在1年內。前路椎體重建恢復脊柱正常序列對增強脊柱的穩定性、防止內固定失敗有相當重要的作用。Cho等[13]和Marco等[14]將后路技術進行了改良，在椎弓根內固定的基礎上對骨折椎體進行骨水泥強化，分別注入聚甲基丙烯酸甲酯或磷酸鈣，短期內同樣取得了很好的效果，沒有內固定失敗的情況發生。對不穩定胸腰椎骨折郝定均等[15]建議一期行后路加TLIF手術治療，該手術方式在手術時間、出血量及相關并發癥等明顯低于后前路內固定術式。因此，筆者認為無論采取前路還是后路手術，重視骨折椎體前中柱穩定性的重建，是防止內固定失敗的關鍵措施。其次加強基層醫院交流，讓他們更深刻認識胸腰椎骨折分型并能制定正確治療方案的重要性，避免了二次手術及部分醫療糾紛的發生。

3.2 術者操作與后路手術失敗的關系及處理 盡管目前C型臂及導航輔助技術應用于置釘成功率有所增加，但椎弓根螺釘穿透骨壁進入椎管造成脊髓及神經損傷仍有發生，技術上的失誤是導致內固定失敗又一原因，研究報道椎弓根螺釘的誤置率約11%[16]。本次翻修中有3例主要原因為置釘后出現脊髓損傷，由外省三級醫院轉入我院進行后路減壓探查重新置釘手術，術后胸腰背疼痛略有好轉，神經功能未見明顯恢復。對骨折椎體適度的撐開操作既可恢復椎體的高度，又可利用前、后縱韌帶和椎間盤纖維環的張力作用使椎管內和椎體前緣的骨塊復位，恢復椎管的容積。如果一味追求骨折復位，過度撐開椎體會使傷椎骨折塊分離，椎體內空腔形成，椎弓根螺釘負荷過大，斷釘及骨不愈合率明顯增加。本次研究中發現5例患者均出現過度撐開，其是引發胸腰椎骨折失敗又一個原因，發生率占翻修的16.13%(5/31)。本組中1例患者L1椎體復位時明顯過撐，骨折椎體高度明顯大于骨折下方正常椎體高度，骨折塊出現上下分離，術后2年發現骨折仍不愈合，內固定斷裂并假關節形成。手術操作減壓不徹底、殘留骨折片壓迫脊髓或馬尾造成神經功能損害的患者，翻修手術的首要目的在于使神經組織徹底減壓并為其功能的恢復提供良好的環境。1例患者術后骨折塊復位較差，游離骨折碎片仍然占位并MRI可見脊髓受壓，CT平掃發現骨折塊終板面出現旋轉，翻修保留后方原有內固定，行前路手術探查，術中將游離受壓骨塊完整去除，椎管徹底減壓，行椎間植骨融合內固定術，術后患者神經功能出現2級恢復。

3.3 骨折椎體相鄰椎間盤損傷與后路手術失敗關系及處理 胸腰段骨折相鄰椎間盤損傷(常見是上位椎間盤損傷)也是造成脊柱前中柱慢性不穩定的重要原因之一，常常導致內固定失敗和取出內固定術后側凸畸形發生。已經有學者提出骨折椎體上方椎間盤的完整性是維持骨折穩定性的一個重要因素，并認為伴有相鄰椎間盤組織損傷的患者不適于行后路固定手術[17]。本組中B3、C型骨折多伴有椎間盤損傷，骨折愈合并不能說明脊柱穩定性良好。1例患者骨折愈合良好，進行內固定取出后，逐漸出現側凸畸形并逐漸加重。回顧初始資料可見L2～3椎間盤損傷，出現側方脫位，初次手術未注意椎間盤損傷，術后X線可見明顯L2～3椎間隙高度丟失，椎間盤損傷不能隨時間推移出現愈合，取出內固定后脊柱失穩再次出現。側凸大于30°時會引起畸形部位的疼痛，并且后凸本身也可能導致進行性的神經功能損害，側凸后脊柱力線重新分布，腰部應力集中出現持續性的腰痛，因此，這類患者翻修手術的另一個目的是矯正側后凸畸形、重建冠狀位的平衡并獲得堅強融合。一些學者將其納入創傷后后凸畸形的范疇，并提出了各自的治療方法[18]。學者Benli等[19]建議前路手術切除椎體內固定重建，40例患者最短5年的隨訪結果顯示后凸角度由51.4°矯正至8.4°，患者的疼痛緩解，SRS-22評分明顯改善。目前更多的學者提倡一期后路截骨矯形來解決創傷后殘留的后凸畸形[20]。Suk等[21]比較前后路聯合手術和后路閉合楔形截骨治療存在神經癥狀的創傷后后凸畸形，發現盡管后路截骨技術要求較高，但能夠縮短手術時間和減少術中出血，臨床效果也更好。ElSharkawi等[22]多中心研究將單純前路手術與后路經椎弓根截骨進行對比，結果表明后路手術的VAS和ODI評分改善更明顯，患者滿意度更高，并且與前路手術相比沒有明顯的角度丟失。筆者認為早期對椎間盤損傷有所認識是至關重要的，一期行前后聯合入路方式可能較佳，因前后路結合了前路手術和后路手術在重建脊柱序列和力學穩定性方面的優勢，可提供堅強的三柱穩定性[23]，可以降低內固定失敗及畸形發生。對于已經發生后凸畸形的胸腰段B型、C型骨折伴有明顯椎間盤損傷的翻修手術，考慮若椎間盤損傷相鄰骨折的椎體缺損較輕時，可以考慮行后路經椎弓根楔形截骨的方法，獲得前中后三柱的穩定與融合。

綜上所述，對于胸腰椎段骨折均行后路手術是不正確的選擇，我們應該再次提高對胸腰段骨折分型的認識，對B型、C型骨折能做出正確的診斷及治療，尤其對基層醫院更應該深刻認識到胸腰椎骨折分型重要性，這對降低胸腰段后路手術的翻修率起到不可預估的作用。盡管后路手術失敗可以利用翻修矯正畸形，獲得滿意療效，但是翻修手術難度相對較大，對患者身體及家庭方面也會造成極大的痛苦及傷害。

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