后路經椎弓根側方旋轉復位技術治療退行性腰椎側凸的臨床應用

梁成民，劉彬，張偉，曹杰，李海江，于海洋

(安徽醫科大學阜陽臨床學院，阜陽市人民醫院脊柱外科，安徽 阜陽 236000)

退行性腰椎側凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)是腰椎疾患的常見病理改變，隨著年齡的增長，椎間盤與小關節等出現不對稱性退變，繼而出現椎體的傾斜、側方滑移、旋轉以及半脫位，最終形成冠狀面側凸畸形[1]。DLS臨床主要表現為頑固性腰背痛、下肢神經根性痛及間歇性跛行等癥狀，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀影響其生活質量而就診，保守治療效果差。對于明確臨床癥狀與側凸有關，神經功能障礙進行性加重且經過嚴格的非手術治療無效者，應采取外科手術干預[2]。解除神經壓迫以緩解疼痛、矯正畸形、重建脊柱穩定與矢狀面平衡是手術治療的目的。既往手術治療退行性腰椎側凸時，通常采用椎弓根內固定系統進行凹側的撐開與凸側的加壓，結合轉棒技術去椎體旋轉，達到脊柱側凸的矯形目的。在矯形過程中易造成內固定松動、拔釘。筆者利用自行設計的經椎弓根側方復位器械(見圖1)，采用后路經椎弓根側方旋轉復位技術輔助矯形結合椎弓根釘內固定治療退行性腰椎側凸，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2016年1月，實施后路經椎弓根側方旋轉復位、椎體間融合、椎弓根系統內固定術治療退行性腰椎側凸患者21例，男9例，女12例；年齡45～76歲，平均58.2歲?；颊呔V有頑固的腰背痛，其中不同程度的神經源性跛行16例，神經根刺激或感覺減退等神經受損癥狀11例，經嚴格保守治療3個月，癥狀無緩解。同時合并高血壓病7例，骨質疏松癥8例，糖尿病5例。術前Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)26～56分，平均(39.1±8.0)分，日本矯形外科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分8～15分，平均(11.5±2.3)分。

1.2 影像學檢查 術前常規行腰椎正側位、過屈過伸位及脊柱全長正側位X線片檢查，了解脊柱側凸程度、活動度、穩定性以及椎體傾斜滑移程度，術前側凸Cobb角18.5°～40.6°，平均(28.6±2.5)°，腰椎前凸角8.2°～15.7°，平均(10.6±2.7)°。CT檢查明確有無腰椎前方或側方連續性骨贅，測量頂椎旋轉角度(Aaro法[3])10.2°～25.3°，平均(17.5±2.2)°。MRI提示所有患者均存在腰椎管狹窄，腰椎狹窄節段涉及L2～3、L3～4、L4～5、L5S1；單節段6例，雙節段11例，三節段4例。

1.3 手術治療 患者于全麻下取俯臥位，取后正中縱行切口入路，逐層暴露，顯露兩側椎板及關節突，根據術前制定的內固定范圍分別于兩側置入椎弓根螺釘，C型臂透視位置滿意。于椎體旋轉較重的節段咬除部分棘突、黃韌帶及部分椎板，切除雙側上下關節突，徹底開放椎間孔，松解神經根。于凹側椎間隙直接插入旋轉椎體撐開器，松解椎間隙，取出髓核組織。利用凹側開放的椎間孔區域空間，于椎弓根之間置入“S”型復位器械，兩端分別置于上下位椎弓根的內外側緣，旋轉復位器械矯正椎體的旋轉及側方滑移，對側臨時固定短節段鈦棒(即固定2～3個節段的鈦棒)維持椎體復位狀態。同樣方法處理其余病變節段，對于無椎體側方滑移及旋轉節段不予處理椎間隙，若存在椎管狹窄，行椎板開窗，松解神經根。于凹側及凸側原位放置預彎好的鈦棒，擰緊釘尾螺帽。于松解的椎間隙內打壓置入自體顆粒骨，再次探查神經根松弛，放置橫連桿。C型臂透視證實內固定位置良好。沖洗切口，徹底止血，放置負壓引流管。逐層縫合切口，無菌敷料包扎(見圖2)。

圖1 “S”型旋轉復位器

a 旋轉復位 b 復位后

1.4 術后處理 術后引流量<50 mL拔出引流管，術后4～6周內臥床，輔以下肢及腰背肌肉功能鍛煉，6周佩戴支具下床活動，禁止彎腰、旋轉及腰部負重活動。術后3個月后去除保護，避免久坐及彎腰負重，術后6個月可正常運動。

1.5 觀察項目 觀察比較ODI評分、JOA評分、頂椎旋轉角度、腰椎前凸角及側凸Cobb角變化情況。利用軸位CT圖像測量椎體旋轉角度，測量方法采用(Aaro法[3])：即通過椎管后壁中點的縱軸線與椎體正中矢狀面的夾角為椎體旋轉角。術后及隨訪時行腰椎正側位X線片、脊柱全長正側位及CT檢查，評價腰椎側凸、頂椎旋轉的矯形程度、腰椎前凸的恢復情況及臨床療效。

2 結 果

2.1 一般情況觀察 所有患者手術順利，手術時間130～225 min，平均(145±28)min；術中出血量650～1 400 mL，平均(820±216)mL。術后24～48 h拔出引流管。術后并發L4神經根損傷1例，經對癥及康復治療后好轉。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為8～28個月，平均(18.0±1.5)個月，未發現內固定松動、斷裂及拔釘情況。

2.2 主觀功能及影像學評價 術后隨訪所有患者腰背痛、下肢痛、神經源性跛行均明顯改善。末次隨訪時患者ODI評分均較術前明顯降低，JOA評分較術前明顯增高，影像學指標均有所改善(見表1)。

2.3 典型病例 62歲女性患者，因“腰痛伴右下肢疼痛2年”入院。診斷為腰椎退行性側凸、腰椎管狹窄癥，經正規保守治療3個月無效，且癥狀進行性加重。行腰椎后路減壓經椎弓根側方旋轉復位矯形植骨融合內固定術，療效滿意。手術前后影像學資料見圖3～7。

3 討 論

3.1 退行性腰椎側凸臨床特點及側凸矯形的必要性 退行性腰椎側凸與常見腰椎退變性疾病不同，多繼發于相關節段的退變失穩、椎體側方滑移及旋轉從而形成腰椎側凸畸形、生理前凸減小的病理狀態。在腰椎正常生理彎曲中通常L3或L4椎體形成了腰椎前凸的頂部，而DLS患者由于出現椎體側方滑移、旋轉、半脫位、非對稱性的椎間隙塌陷等病理變化，致使腰椎前凸退變成為腰椎側凸，其中頂椎節段的旋轉程度直接影響到腰椎冠狀位Cobb角大小[4-5]。對于退變性脊柱側凸患者而言，腰椎前凸角往往隨著側凸角度的增加而呈現出減小的趨勢，從而加重了矢狀位失平衡[5]。有學者認為[6]腰椎前凸的改變是導致矢狀位失平衡的始動因素，且患者的術后療效與腰椎前凸的恢復密切相關[7]?；謴驼Ｑ瞪砬巴共粌H是重建矢狀面平衡的關鍵所在，也是改善患者生活質量的重要途徑。近年來研究發現，頂椎旋轉程度與術后殘留下腰痛明顯相關，椎體重度旋轉必然引起力學失衡性下腰痛[8]。因此，有必要通過有效的手術操作盡可能糾正側凸頂椎側方滑移、旋轉，恢復椎間隙高度，使腰椎病理狀態的側凸盡可能恢復為生理狀態的前凸，從而達到或接近正常的生理狀態，以達到重建矢狀面平衡的目的。

表1 退行性脊柱側凸患者主觀功能評價及影像學測量結果

圖3 術前X線片示腰椎側凸Cobb角26.4°，腰椎前凸14.5° 圖4 術前CT示頂椎椎體旋轉24° 圖5 術前腰椎MRI示L4～5椎管狹窄

圖6 術中在旋轉較重的間隙處，于椎弓根的內外側壁置入“S”型旋轉復位器 圖7 術后影像學資料示椎體旋轉矯正滿意，腰椎側凸得到矯正，腰椎前凸恢復滿意

由于存在脊柱的三維畸形，DLS與單純腰椎管狹窄及椎間盤突出患者臨床癥狀亦有所不同，常表現為頑固性腰背痛，伴有或不伴有下肢神經根性痛及間歇性跛行等癥狀，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀影響其生活質量而就診。目前普遍認為[9]側凸程度與患者臨床癥狀或生活質量無明確相關性，矢狀面不平衡是導致腰背痛、活動功能受限的主要原因。但退行性腰椎側凸引起椎體間的側方滑移、旋轉、半脫位等病理改變勢必對椎管內的神經系統產生干擾。有研究證實[10]，退行性腰椎側凸患者小關節存在實質性不對稱和異常走向，這些異常改變將直接影響神經根管的解剖形態。據統計，DLS患者L4或L5神經根受壓發生率達90%以上[11]，Toyone等[12]認為，導致腰腿痛的主要原因是側方滑移椎體的上、下關節突壓迫或牽拉神經根和硬膜囊造成。Liu等[13]對退變性脊柱側凸患者神經損傷的病理特點進行了詳細的闡述，指出下肢股神經癥狀常出現在側凸的凹側，主要因為L3或L4神經根的壓迫多來自于凹側椎間孔區域的狹窄；而L5或S1神經根的壓迫多來自于側凸的凸側側隱窩狹窄，多表現為坐骨神經癥狀。因此，在手術治療退行性腰椎側凸的過程中復位滑移及旋轉椎體，矯正側凸畸形不僅有利于恢復腰椎生理前凸，重建脊柱矢狀位平衡，也是神經根及硬膜囊得到有效減壓的保障。

3.2 后路經椎弓根側方旋轉復位技術的應用 充分減壓、穩定脊柱、恢復腰椎的前凸角、改善頂椎的旋轉度和側方位移是手術治療退變性腰椎側凸獲得良好療效的有力保障[14]。脊柱畸形的矯正通常需要三個步驟：軟組織的松解；不同級別的截骨；器械的輔助矯形。既往手術治療退行性腰椎側凸在完成松解及減壓后，通常采用椎弓根內固定器械進行凹側的撐開與凸側的加壓，結合轉棒技術去椎體旋轉，達到脊柱側凸的矯形目的，在此矯形過程中，椎弓根螺釘成為了矯形的主要應力點。但退變性脊柱側凸相對與其他類型的脊柱側凸多比較僵硬，且好發于50歲以上的中老年人群[15]，多伴有不同程度的骨質疏松，矯形過程中易造成椎弓根螺釘的松動、拔出，致使內固定失效，矯形效果不滿意。有學者[16]應用椎間撐開器實施椎間隙“插入-旋轉”復位技術治療退行性脊柱側凸患者，其原理是逐級旋轉椎間撐開器，撐開凹側椎間隙，利用椎間撐開器與椎體上下終板的旋轉摩擦力矯正椎體的旋轉及側方滑移。筆者認為該操作僅可達到椎間隙松解的目的，矯形力量有限。

腰椎椎弓根起自椎體后上端部分，并向后突出形成短而厚的橢圓柱體結構，其四壁是堅硬的皮質骨，是椎骨中最堅強的部分，被稱為“力之核心”[17]，同時椎弓根也是連接椎弓與椎體間的橋梁結構。椎弓根的解剖學特點為實施椎弓根側方旋轉復位提供了保障。本研究是在后路及椎間隙松解的基礎上，利用自行設計的一種頭端為橫向“S”型的復位器械，“S”兩端分別置于旋轉椎體與鄰近椎體的椎弓根內外側壁，從側方旋轉椎弓根，達到復位旋轉及側方滑移椎體的目的，可取得更滿意的矯形效果，降低內固定失敗率。利用椎弓根復位器械將旋轉復位的矯形力直接作用在旋轉椎弓根的側壁而非椎弓根螺釘之上，與傳統的轉棒復位相比較，通過旋轉椎弓根復位作用力更直接，改變了傳統脊柱矯形的理念。同時，來自椎弓根側方復位的力量也有利于椎體側方滑移復位。本組病例頂椎旋轉角度從術前(17.5±2.2)°恢復到(6.4±1.7)°，腰椎前凸角從(10.6±2.7)°增加到(21.3±1.5)°，側凸Cobb角從(28.6±2.5)°減少到(8.7±1.3)°，獲得了滿意的影像學指標，臨床癥狀明顯改善。該技術的操作應注意以下幾點：a)應按照矯正椎體旋轉的原則置入“S”型器械，一端置于椎體旋轉較重的椎弓根內側壁，另一端置于相鄰椎體椎弓根外側壁，矯正旋轉，而非按矯正椎體側方滑移的方向置入器械。因為三維狀態下的椎體側方滑移方向在正位X線片上往往存在假象。b)于開放的椎間孔處置入和旋轉器械時，應注意對神經根的保護，尤其是上位神經根。c)旋轉動作要輕柔，由于該操作可產生巨大旋轉力量，不易過度矯形，以避免腹部臟器尤其是腹主動脈的損傷。

作者認為，對于腰椎退行性側凸患者的手術矯形，應盡量避免較大范圍的三柱截骨。在后方關節突及前方椎間隙廣泛松解的前提下，結合后方經關節突的截骨，同時有效利用器械輔助矯形，可減少手術創傷，避免發生不必要的災難性并發癥。本研究為需要實施矯形的腰椎退行性側凸手術治療提供一種可選擇的矯形方法，因屬于臨床初期應用，缺乏與其它矯形方法的對比研究，需進一步臨床驗證該技術的有效性及安全性。

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