膝關節鏡聯合C型臂治療復發性髕骨脫位療效分析

何云，王鑫，司裕，周泓宇，黎立*

(新疆維吾爾自治區中醫院骨三科，新疆 烏魯木齊 830000)

復發性髕骨脫位多見于青少年，男女比例約為1︰5[1]。脫位病例多為外傷后出現，初次脫位后誘發髕骨內側結構不穩，當伴有膝關節潛在的解剖異常時，膝關節扭轉或屈伸活動時可能反復出現髕骨脫位或半脫位現象。目前治療髕骨脫位的手術方式較多，單一的手術方式難以完全糾正復雜的病理機制，多采用聯合手術術式恢復髕周軟組織平衡，糾正異常的解剖結構，重建穩定的髕骨生物力學。但僅通過手術很難完全恢復正常的解剖關系和穩定的力學平衡，手術目的主要是恢復髕骨的運動軌跡，重建內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)，為預防脫位提供足夠強大的內側支持，從而為后期康復鍛煉及達到新的力量平衡創造條件。重建內側髕股韌帶是治療復發性髕骨脫位的重要術式。本研究中我們采用術中關節鏡下探查并修復髕股關節面軟骨損傷，根據患者病史及術中情況個體化松解外側髕股支持帶，C型臂透視下定位MPFL于股骨側等長點，取自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建MPFL治療復發性髕骨脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013年10月至2017年5月，我科采用膝關節鏡聯合C臂機透視下定位內側髕股韌帶等長點，自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位患者58例(63膝)，男26例(28膝)，女32例(35膝)；年齡16～47歲，平均(21.81±7.16)歲。脫位次數2～60次，平均7.59次。病史時間：≤6周17例，6周～6個月8例，6個月～3年19例，>3年14例。首次脫位主要為跳繩時摔倒、打籃球時扭傷、下蹲及起立等膝關節運動過程中外傷導致，9例患者初次脫位后就診醫院給予石膏托或膝關節支具固定1周～2個月不等，主要臨床表現為膝部疼痛、膝關節不穩或打軟腿。體格檢查：所有患者均有恐懼試驗陽性，33例膝存在不同程度的股四頭肌萎縮，29例膝有髕骨傾斜試驗陽性。

納入標準：a)明確診斷復發性髕骨脫位；b)骨骺骺板已閉合或者生長高峰期已過。排除標準：a)存在嚴重的股骨外髁發育不良(傾斜角≤9°)及膝外翻畸形；b)有明顯的高位髕骨(Insall-Salvati指數≥1.2)及膝關節明顯的骨關節炎改變(膝關節Kellgren-Lawrance X線分級≥Ⅲ級)。

患者入院后常規完善膝關節核磁及CT檢查，明確MPFL損傷情況及有無合并骨性損傷(見圖1)。根據Beaconsfield[2]的文獻報道，屈膝30°行髕骨軸位X線片測量：a)髕股適合角(the congruence angle，CA)：滑車角平分線與髕骨中央嵴頂點至滑車最低點連線的夾角(正常-8°±6°)；b)外側髕股角(the lateral patellofemoral angle，AC)：股骨髁頂點連線與髕骨外側面延長線的夾角(正常開口向外)；c)髕骨外移率(the patellar removal rate，LPE)[3]：過外髁頂點作內外髁頂點連線的垂線，垂線外側髕骨橫徑與髕骨橫徑的比值(正常<0.5)；d)Insall-Salvati指數：髕腱長度與髕骨長度的比值(正常<1.0)；通過CT測量(見圖2)：脛骨結節滑車指數(tibial tuberosity trochlear groove，TT-TG)(正常<15 mm)；專科查體測量Q角：股四頭肌牽拉力線與髕腱的延長線于髕骨中心交叉所形成的角(男性正常8°～10°，女性正常10°～20°)。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡探查及外側支持帶松解 所有患者行韌帶重建之前均行關節鏡下探查，關節鏡下探查滑膜充血，具有滑膜炎表現2膝，關節腔內軟骨游離體12膝，髕股關節面軟骨損傷22膝，按Outerbridge[3]分級，Ⅱ級14膝，Ⅲ級5膝，Ⅳ級3膝。髕骨軟骨骨折3膝，其中1例軟骨骨折塊較大，行切開復位縫合髕骨軟骨，術后6周關節鏡下探查骨折軟骨愈合良好。股骨外髁軟骨骨折1例，鏡下行關節腔內滑膜清理及游離體取出、軟骨面成形術。Ⅱ級、Ⅲ級軟骨損傷者局部等離子刀氣化成形軟骨面，Ⅳ度損傷者采用微骨折(microfracture)術處理。髕骨內側緣撕脫性骨折3膝，術中重建髕股內側韌帶時予以取出，剩余23例膝關節腔內部未見明顯異常。關節鏡下松解外側支持帶46膝(見圖3)，結合患者病史、查體及術中鏡下觀察髕骨運動軌跡及撞擊情況，如術前病史較短(6周以內)，查體內推髕骨活動范圍同健側、髕骨傾斜實驗陰性，術中鏡下未見明顯外側髕股支持帶攣縮且髕骨運動軌跡良好，則術中關節鏡下不松解外側髕股支持帶，反之松解。于伸膝位松解外側髕股支持帶，上下均松解至髕骨上下極約1 cm處，松解至深筋膜，鏡下可見髕骨外移脫位癥狀改善。

1.2.2 重建內側髕股韌帶 根據Sch?ttle[4]的文獻報道，先于“C”臂機透視下定位內側股骨髁處內側髕股韌帶等長點(見圖4)，需重合內外側股骨髁，并用2.0 mm克氏針由內側等長點處向外側穿出，留以備用；再于鵝足附著處，取脛骨結節水平內側2 cm向外下斜行切開皮膚及皮下組織，切口長約2.5 cm，顯露半腱肌肌腱，按標準方式取鍵器取出肌腱，兩端行編結式縫合，測量移植物編織端直徑，并預張備用。取髕骨內緣縱行切口，長約2 cm，顯露髕骨內上緣，咬骨鉗咬除髕骨內緣骨質做表淺骨槽，顯露至松質骨面，骨槽位于骨皮質與關節面之間，下級范圍為髕骨中點處，上級為髕骨上緣。于新鮮骨面兩端水平置入2枚3.5 mm雙線錨釘，將半腱肌肌腱對折端拉入骨槽內，縫合固定肌腱，于股骨內側克式針處切開皮膚及皮下組織，切口長約1 cm，鈍性分離顯露至骨面，用測量編織端直徑相應大小的鉆頭鉆取股骨隧道，沿支持帶淺層鈍性分離建立軟組織通道，將編織端2根肌腱沿軟組織通道牽入股骨隧道，一定張力下牽引肌腱、屈伸活動膝關節，觀察髕骨運動軌跡和髕股關節解剖關系，向髕骨施加向外應力，使其被動滑動距離為髕骨寬度1/4～1/2，當移植肌腱達生理張力時用7 mm界面擠壓螺釘固定肌腱于股骨內側隧道內(見圖5)。

1.2.3 脛骨結節移位術 Weber[5]等報道，2例術前CT測量TT-TG>20 mm，且測量Q角>20°者，則術中行脛骨結節內上移位術(Fulkerson[6-7]手術)。將取腱切口向遠端及外側斜行延長約3 cm，顯露脛骨結節及遠側6 cm長脛骨嵴，從脛骨結節內側緣向脛骨結節外側面作斜行截骨，截骨面與矢狀面呈30°角，形成6 cm長7 mm厚的楔形截骨塊，將骨塊沿截骨面向內、向上各移動8～10 mm，用2根4.5 mm空心釘導針臨時固定移動過的脛骨結節，屈伸活動膝關節以評估髕骨軌跡，如軌跡良好，以2枚4.5 mm空心螺釘固定結節。

1.3 術后處理 術后均未放置引流管，術區加壓包扎3 d，定期換藥，術后14 d根據切口愈合情況拆除縫線，膝關節支具固定3個月。術后第2天開始踝泵、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習，約1周后佩戴膝關節支具于伸膝位逐漸下地活動，扶拐部分負重行走，臥床時行屈伸功能鍛煉，要求術后2周內完成至少90°活動度，6周后開始全負重佩戴支具行走并漸進性抗阻練習，12周后拆除膝關節支具并開始全范圍膝關節活動度訓練及肌力訓練，半年后逐步行簡單的勻速運動，1年后全面恢復體育競技運動。

1.4 隨訪及統計學處理 術后1、3、6、12個月門診隨訪，以后每半年門診或電話隨訪一次。隨訪內容包括詢問癥狀改善情況、體格檢查、放射學檢查(見圖6)，評估國際膝關節評分委員會(international knee documentation committee，IKDC)膝關節功能主觀評分、Lysholm膝關節功能評分、Tegner膝關節運動評分。數據采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。術前、術后各項指標的比較采用配對資料t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

圖1 術前完善膝關節核磁及CT檢查，明確MPFL損傷情況及有無合并骨性損傷

圖2 術前CT測量TT-TG為1.52 cm，橫斷面示髕骨向外傾斜，髕骨傾斜角>20°

圖3 關節鏡下探查可見，髕骨明顯向外側傾斜，等離子刀松解外側支持帶

圖4 術中利用C型臂透視定位MPFL于股骨側等長點

圖5 根據透視定位點切開顯露，導引重建肌腱，一定張力下固定，切口較為微創

圖6 術后復查X線片及CT明顯可見股骨側定位點準確，橫斷面CT可見髕骨位置正常

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～40個月，平均21個月。隨訪期間無髕骨再脫位及骨折發生。術后體格檢查：恐懼試驗均陰性，髕骨傾斜試驗基本對稱。末次隨訪時髕股適合角、外側髕股角、髕骨外移率、髕骨傾斜角與術前比較差異有統計學意義。IKDC膝關節功能主觀評分、Lysholm[8]膝關節功能評分較術前提高，差異有統計學意義(見表1)。

表1 術前與末次隨訪的影像學及功能指標

3 討 論

典型的髕骨脫位患者是身材矮小的年輕女性，存在對線不良和韌帶松弛。急性髕骨脫位主要是直接創傷引起，在原有對線異常基礎上伸膝裝置的扭轉應力下發生髕骨脫位，髕骨脫位中絕大部分是向外側脫位，內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是髕骨內側強度最高的穩定性結構，承擔內側50%～60%的穩定作用[1]，它維持髕骨的運動軌跡，進而避免髕骨的向外脫位。因此，重建MPLF成為矯正髕股關節穩定性的主要部分。

治療復發性髕骨脫位單純外側支持帶松解術的成功率只有68%[9]，目前大多數學者不主張單純松解外側支持帶來治療復發性脫位，根據Lind[10]報道，重建內側髕股韌帶治療復發性髕骨脫位其效果明顯好于單純修復治療。在重建MPFL時，髕骨側韌帶固定方法早期多應用于制作髕骨隧道法(髕骨隧道法：于髕骨中鉆取隧道，將移植肌腱穿入并將其固定)，因術后易出現髕骨骨折及膝前痛等并發癥，且術中鉆取隧道時定向位置難度較大，可重復性較差，髕骨側肌腱較長、股骨側腱骨有效接觸愈合面積較小等問題逐漸被淘汰。Sch?ttle[11]則建議使用雙錨釘技術固定髕骨側肌腱，雙束重建MPFL，股骨側采用界面擠壓螺釘固定。根據國內治療復發性髕骨脫位的文獻報道[12-13]，股骨內髁處定位大多采用切開直視下，以收肌結節與股骨內髁解剖標志進行解剖定位重建MPFL，其術中股骨內髁處切口較大，創傷較大，定位可能受內收肌結節和股骨內髁發育的影響以及術者對二者的判斷影響，均會產生一定的誤差。根據Sch?ttle文獻報道[4]，術中透視膝關節側位，重疊內外側股骨髁，根據過股骨髁與后皮質的拐點以及Blumensaat線最后方點分別做股骨后皮質切線延長線的垂線，在股骨后皮質切線前方1.3 mm、股骨髁與后皮質拐點的垂線遠端2.5 mm、Blumensaat線最后方點垂線的近端3 mm位置為MPFL的等長點。我科于2013年之前治療復發性髕骨脫位患者時多采用切開下行內側髕骨韌帶重疊縫合加外側髕股支持帶松解術或重建MPFL術，重建MPFL時股骨側均采用切開下定位收肌結節與股骨內髁之間的“鞍區”作為等長點進行定位重建，其術后復查X線片可見股骨側隧道位置不一，隨訪雖無病例再發髕骨脫位，但有不少病例出現內側髕股韌帶松弛表現，主要表現為髕骨不穩、髕骨內側支持帶走形區壓痛等表現。近年來隨著運動醫學的發展，我科治療復發性髕骨脫位均采用關節鏡下探查清理、外側支持帶的松解、C型臂透視下定位股骨內髁處等長點、自體半腱肌雙束重建內側髕股韌帶，術前完善膝關節正側位、30°及45°髕骨軸位、站立位雙下肢全長片、膝關節CT、膝關節MRI以明確患者有無明顯解剖上的異常，有無關節軟骨損傷及游離體形成，有無合并其他韌帶及半月板損傷情況。術后復查膝關節正側位、髕骨軸位、膝關節CT，有條件者完善膝關節MRI。術中關節鏡主要用于探查髕骨活動軌跡，清理炎性的滑膜組織，探查前后交叉韌帶及半月板有無損傷，清理關節腔內游離體，并根據關節面的軟骨面損傷情況給予損傷軟骨面射頻消融及微骨折處理，依據術前及術中判斷外側支持帶的攣縮程度，適當關節鏡下松解外側支持帶。采用開放術式還是關節鏡下松解目前還存在爭議，不論開放手術還是關節鏡下手術均應盡量做到徹底松解，避免殘留的攣縮帶應力集中加重術后髕股關節炎癥狀。Donell[14]認為使用半腱肌重建MPFL，其韌帶張力強度約為正常MPFL的10倍，其重建MPFL的張力將會明顯影響髕股關節。除此之外，如患者合并有基礎的解剖異常，單純的外側支持帶松解、內側MPFL重建仍難以完全解決髕股關節的退變，有時需行遠端重排來治療復發性髕骨脫位，Hauser最早提出了脛骨結節移位術，術式中將脛骨結節移至相對靠后的位置，因而增加了髕股關節面的壓力，增加了髕股關節炎的發生。目前應用較多的主要是Trillat[15]手術及Fulkerson截骨術[6-7]，根據Webe[5]文獻報道，當TT-TG>20 mm，Q角>20°時需行遠端重排，Fulkerson截骨術主要適用于非專業體育運動員，伴有嚴重的髕股關節退變，我科2例行遠端重排術治療患者均因患者髕股關節退行性病變較重而行Fulkerson截骨術，術后隨訪患者膝關節功能均恢復正常運動水平，于1年后來院取出脛骨處螺釘。

Tanaka[16]解剖尸體時發現MPFL為髕骨側寬大、股骨側細窄的扇形結構，且MPFL于髕骨側止點處主要位于髕骨中點近端至股四頭肌內側頭上，髕骨占有2/3面積，股四頭肌段約1/3面積。我們采用雙錨釘技術，髕骨止點僅占用約2.0 cm的移植腱，可保證股骨側腱骨愈合的有效長度，更接近于MPFL的解剖重建。C型臂透視下定位股骨側等長點能保證髕骨良好的運動軌跡，避免術后重建的MPFL出現“橡皮筋”效應，進而避免髕股關節炎的發生，其股骨內側切口長度約1 cm，關節鏡下松解外側支持帶，其雙側膝眼處切口約0.5 cm，較開放術式切口上更加微創，自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建MPFL是在髕骨隧道法及雙錨釘固定手術基礎上的改進和完善，其近期療效較好，遠期療效尚需繼續隨訪。

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