脛骨遠端內側入路鋼板螺釘危險區解剖研究

張雄，王曉冬，孫大兵，喬曉霞，張潔，王建忠，李聰杰，高文山

(河北大學附屬醫院骨科，河北 保定 071000)

脛骨骨折約占四肢骨折的3.77%，脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的7.2%[1-2]，交通傷較為常見，并且高能量損傷導致的開放及閉合粉碎骨折常常伴有下肢動脈損傷。脛骨遠端內側入路常用于治療脛骨骨折，術中鋼板螺釘固定方向與脛前動脈走形方向有交叉(見圖1)，也可能發生脛前動脈損傷。下肢若同時發生兩條以上的動脈損傷，會造成肢體功能障礙、遠端缺血壞死等嚴重后果。因此，本文通過新鮮尸體實驗了解脛前動脈的解剖位置，模擬術中微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)操作，提出脛骨遠端內側入路鋼板螺釘危險區域的概念，以指導術中操作，避免脛前動脈的醫源性損傷。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 收集2014年7月至2017年7月期間，在河北大學附屬醫院行股骨中下段截肢術治療的患者標本10例。選取的解剖標本均為無手術史、無先天性發育畸形的完整小腿標本。實驗材料還有鎖定加壓鋼板(3.5 mm脛骨遠端內側14孔鎖定接骨鋼板)、尺、游標卡尺等。

1.2 實驗步驟 標本平放于實驗臺，模擬脛骨遠端骨折術中MIPPO操作，每具標本上取脛骨遠近端內側兩切口(見圖2)，逐層分離皮下肌肉及軟組織，將脛骨遠端內側鎖定鋼板插入皮下隧道，通過透視將鋼板置于脛骨遠端內側正中位置(見圖3)。在鋼板最遠近端兩釘道鉆孔、測深，并選取合適長度螺釘擰入(均選取長螺釘，固定后留有一定長度在對側的軟組織中)，雙層骨皮質固定鋼板兩端。再采用MIPPO技術依次對每個釘道進行鉆孔、測深及固定。

1.3 測量數據 以脛骨平臺內側最高點至脛骨內踝骨突之間的垂直距離為脛骨長度，通過透視量取每個小腿標本脛骨的長度(測量3次后取平均值)(見圖4)，以此方法統計出所有標本脛骨的長度，計算出所有標本脛骨長度的平均值。再行脛骨遠端外側縱行切口，分離皮膚及皮下組織，于脛骨前肌和踇長伸肌之間進入，依次解剖暴露各個螺釘及脛前動脈(見圖5)。標記各個螺釘，脛骨遠端第1枚螺釘標記為1號，由遠至近依次排序標記，然后用游標卡尺分別測出每枚螺釘與脛前動脈的最短距離(均測量3次后取均值，以mm為單位，螺釘和脛前動脈接觸則距離為0 mm)。直接接觸脛前動脈的螺釘為危險螺釘，并測量危險螺釘和脛骨內踝骨突的距離，計算出各個危險螺釘位于其脛骨長度的百分比位。統計出所有標本的危險螺釘所在脛骨長度中對應的百分比位置。根據以上數據進行統計學分析，從而劃定一個區域，即脛骨遠端內側入路鋼板螺釘的危險區域。

2 結 果

實驗所選取的10具標本平均年齡為45.2歲(36～58歲)。脛骨的長度平均38.6 cm(30.2～43.8 cm)。每例下肢由脛骨遠端至近端給每個螺釘孔標序，然后進行解剖實驗操作，依次對每個螺釘進行鉆孔、測深、攻絲，選取適當長度螺釘，擰入雙皮質固定鋼板，最后觀察其每枚螺釘釘尖與脛前動脈之間的關系。經過實驗，我們發現在鋼板與血管走形方向交叉的位置會損傷脛前動脈(見圖6)，大致位于鋼板的第6至第11孔之間。以第8、9號螺釘損傷脛前動脈的總數量最多，分別為5枚、6枚，比率分別高達50%、60%；第6、11號螺釘均分別為2枚、1枚，第7、10號的危險螺釘總數則均為3枚。整個實驗過程中，危險螺釘的總數為20枚(見表1)。

圖1 脛前動脈與內側鋼板走形方向存在交叉 圖2 模擬術中MIPPO操作插入鋼板

圖3 透視下置入鋼板至脛骨遠端正中位置，依次鉆孔擰入螺釘

圖4 通過透視量取下肢長度

經過統計學處理，采用SPSS 19.0統計學軟件分析，以脛骨內踝最遠端為起點，損傷脛前動脈的螺釘位置為(15.4±3.3)cm，換算成百分比位置即脛骨內踝以上(40.0±8.4)%；雙側99%的可信區間為(36.6，42.4)%。

表1 各螺釘相對位置及損傷概率

3 討 論

脛前動脈在腘肌下緣從腘動脈發出，至脛骨平臺外側下約(46.3±9.0)mm以下穿出骨間膜進入前骨筋膜鞘[3]，與腓深神經構成脛前血管神經束，沿趾長伸肌、踇長伸肌與脛骨前肌之間下行，在踝關節上40～110 mm越過至脛骨前側[4]。而脛骨遠端內側鋼板螺釘自內向外及外后方向鉆孔固定，因此螺釘穿出的方向與脛前動脈走行的方向存在交叉。且有研究表明，在使用鉆頭行雙皮質固定鋼板時，鉆頭至少會透過對側骨皮質2 mm[5]，因此在二者交叉區域行鉆孔和螺釘固定操作時有損傷脛前動脈的可能。此外脛骨軟組織覆蓋少，骨折部位血供較差[6-8]，MIPPO技術對軟組織及骨折血運損傷輕微，成為脛骨遠端骨折主要的療法[9]，一個2 cm的切口足以對周圍3個螺釘進行操作，具有創傷小，固定可靠以及愈合快等優點[10]。但小切口和微創鋼板技術可能對下肢血管損傷風險更高[11]。

小腿的血運主要由脛前、脛后動脈及其分支提供，臨床中患者脛骨骨折合并下肢動脈損傷常常由于存在明顯的側支血流而無法確診；下肢動脈內膜發生鈍性閉合損傷時，導致血管痙攣及血腫形成，在早期往往不會出現遠端肢體缺血[12]，但隨著血栓形成會使管腔變窄，逐漸堵塞血管，造成遲發性的的動脈閉塞；合并下肢開放性骨折或軟組織損傷時，更是容易發生下肢動脈損傷的漏診漏治[13]。當下肢一根動脈供血不暢時，周圍其它的動脈會生成新的毛細血管覆蓋受損范圍，因此并不會導致患者遠端缺血壞死等并發癥。如術中再次發生患肢脛前動脈醫源性損傷，導致2根及以上的下肢動脈損傷，則會造成下肢功能障礙、遠端缺血壞死或大出血而危及生命。

因此本試驗通過解剖學實驗了解脛前動脈在下肢的走形，分析脛骨遠端內側入路鋼板螺釘對脛前動脈的影響，為避免脛前動脈的醫源性損傷提供解剖學依據。我們根據實驗結果得出一個脛骨遠端鋼板螺釘的危險區，即脛骨內踝以上(15.4±3.3)cm。實驗中脛骨的平均長度為38.6 cm，以內踝為起點，危險區域對應脛骨長度百分比位在(40.0±8.4)%，雙側99%可信區間為(36.6，42.4)%。因此就脛骨遠端內側入路而言，脛前動脈在經皮鉆孔和擰入螺釘時的損傷集中于脛骨中下段，而其余區間操作是相對安全的。在手術過程中，筆者建議在脛骨遠端內側使用MIPPO技術插入鋼板，經過透視使其置于脛骨遠端正中位置，先于鋼板兩端相對安全區域鉆孔、測深及擰入螺釘，再根據本文結果換算出危險區域所在，盡量避免對該區域操作。但術中可能考慮骨折情況對該區域進行固定，可選擇單皮質鉆孔及固定，從而避免穿透對側皮質從而損傷脛前血管神經束。術后應密切觀察患肢遠端的皮溫、皮色及足背動脈搏動情況以評估下肢血運，必要時需結合影像學檢查，CT血管造影檢查已經常規性應用于創傷患者的血管評估[14-15]，具有精確、無創的優勢，可作為診斷下肢動脈損傷的首選血管成像方法[16-17]。數字血管造影更是作為動脈損傷診斷的“金標準”，在診斷血管損傷的同時還能進行治療[18]。

本文采用標本均為截肢標本，與臨床骨折長度及力線變化等情況尚有區別，因此術前、術中可先行牽引恢復力線，再應用本文結果。此外實驗在操作中選取的鋼板為國產公司生產的3.5 mm脛骨遠端內側14孔鎖定接骨鋼板，但目前國產脛骨遠端內側鋼板品牌較多，實驗未采用多種類型鋼板規避誤差。

盡管脛骨遠端內側MIPPO入路鉆孔及螺釘植入會對脛前動脈造成損傷，但筆者提出脛骨遠端內側鋼板螺釘固定的安全區及危險區，可根據實驗結果指導操作，減少術中脛前動脈的醫源性損傷，避免嚴重的并發癥。

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