帶胸大肌蒂鎖骨膜瓣移植治療鎖骨骨折不愈合的臨床研究

孫強，王洪勛，董新利

(大連大學附屬中山醫院創傷手外科，遼寧 大連 116000)

鎖骨骨折是臨床常見的骨折，隨著醫療技術的發展，切開復位內固定術可以避免鎖骨骨折畸形愈合，但我們也應該同時看到，切開復位的同時亦增加了術后骨折不愈合的概率[1]。根據相關文獻報道，鎖骨骨折術后的不愈合率可達到1.8%～3.1%[2-3]。鎖骨骨折術后骨不愈合、鋼板斷裂需二次手術治療，手術難度較大。本文回顧2013年2月至2016年2月我院創傷骨科收治的鎖骨骨折內固定術后鋼板斷裂、骨折不愈合的患者24例，均采用鎖定加壓鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療，取得了良好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鎖骨骨折術后骨不愈合、鋼板螺釘斷裂患者共24例，其中男性13例，女性11例；年齡22～73歲，平均年齡48歲。病程最短10個月，最長22個月，平均15個月。所有患者X線片檢查均有不同程度的骨折端硬化或分離、骨折端骨質吸收缺損、骨折線清晰、骨髓髓腔封閉等現象。

1.2 術前準備 所有患者入院后完善術前相關檢查，無明顯手術禁忌證，術區常規備皮。

1.3 手術方法 在臂叢麻醉或氣管插管靜脈復合全身麻醉下，患者取仰臥位，患側肩部墊高，盡量由原切口進入。取出失效的內固定裝置，顯露鎖骨骨折斷端，徹底清除骨折斷端纖維增生組織，切除部分硬化骨質，打通鎖骨骨髓腔。鎖定加壓鋼板長度應足夠，為避免影響骨折愈合，在骨折線周圍1.0～1.5 cm內不上螺釘固定。在鋼板固定時應注意盡量解剖復位。骨折兩端至少用3枚鎖定螺釘固定，骨折端骨質缺損處取患者自體髂骨并植骨，復位固定滿意后將帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植覆蓋于骨折斷端表面，維持適當的張力并保證血運后與周邊軟組織縫合，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 術后常規應用抗生素，患肢懸吊固定，切口3～5 d換藥1次，術后視切口愈合情況12～14 d全部拆線。術后患肢三角巾懸吊固定2周，2周后再無疼痛狀態下行肩關節被動功能鍛煉，術后4～6 d后證實有骨痂形成后開始肩關節主動功能鍛煉。

2 結 果

24例骨折不愈合患者均獲得5～17個月隨訪，平均12.5個月。隨訪期間無一例患者發生切口感染及骨髓炎。患者骨折愈合時間為3～12個月，平均6.5個月。患者全部達到骨性愈合，患肢無明顯疼痛及功能障礙。末次隨訪時對患者的臨床療效評價采用Constant評分標準評定，術后評分均在95分以上。

典型病例為一67歲男性患者，鎖骨骨折術后3個月，再發鎖骨骨折并鋼板螺釘斷裂，診斷為鎖骨骨折不愈合。完善術前相關檢查后，術中取除斷裂的鋼板螺釘并應用鎖定加壓鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療。應用鎖定加壓鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療術后4個月，復查X線片見鎖骨骨折線消失，骨性愈合。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

圖1 鎖骨骨折術后X線片示鋼板螺釘斷裂 圖2 術中帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植大體照 圖3 術后4個月復查X線片示鎖骨骨折線消失，骨性愈合

傳統觀點認為大部分的鎖骨骨折應保守治療，因此骨膜破壞較小，骨折端有良好的血運，其骨折不愈合概率小于1%[4]。隨著手術技術改進和內固定裝置改良，術后并發癥逐漸減少，越來越多的患者接受手術治療，雖然畸形愈合的概率大大減少，但由于術中不恰當的內固定選擇及骨折斷端骨膜剝離過多，術后出現骨折不愈合的概率也隨之提高。

鎖骨骨折術后不愈合主要的臨床表現有疼痛、肩關節活動受限，最后的結局必然是鋼板斷裂。導致鎖骨骨折不愈合的因素很多，主要包括全身及局部因素兩大類。全身因素包括吸煙[5]、女性[6]等，局部因素主要表現在粉碎性骨折、不恰當的內固定裝置、術中骨膜剝離過多導致血運嚴重破壞等，復位固定游離骨片，使用鋼絲或縫線進行環繞鎖骨的捆綁固定，這使得鎖骨骨折斷端血運進一步受到破壞，骨折愈合能力明顯下降，造成骨折不愈合[7]。

我科采用鎖定鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療鎖骨骨折不愈合，主要優點表現在以下方面：Reed等[8]研究認為，骨折不愈合的主要原因是血供不足，鎖骨部骨膜瓣血供豐富，可提供骨折端血供，減少骨折端缺血壞死。骨膜中含有成骨干細胞及成骨細胞，有很強的骨再生能力，從而能加快骨折愈合，且骨膜瓣縫合后還能防止植入的自體骨移位等情況發生[9]。自體髂骨是活骨，其中含有豐富的成骨因子，可進一步促進骨折斷端骨痂形成，從而促進骨愈合。鎖定加壓鋼板可以防止骨折斷端微動及移位，且鎖定鋼板與骨面為點狀接觸，對外骨膜的血運破壞較小。

本文通過鎖定鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植及自體骨移植治療鎖骨骨折不愈合，術后所有患者均達到骨性愈合標準，且術后患者肩關節活動度良好。因此，鎖定鋼板聯合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植及自體骨移植治療鎖骨骨折不愈合取得了良好的臨床效果，是值得臨床推廣的手術方式。

參考文獻：

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[9]孫強，梁慶晨，鄭加法，等.帶胸大肌蒂鎖骨膜瓣轉位治療鎖骨骨折不愈合的解剖學研究[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：30-31；96.