47例頸椎后縱韌帶骨化癥術后脊髓功能改善的相關因素分析

張聃，詹新立，劉沖

(1.咸寧市中心醫院湖北科技學院附屬第一醫院脊柱外科，湖北 咸寧 437100；2.廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of cervical posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶骨肥厚性增生，伴隨椎管狹窄及神經功能障礙的一類疾患[1]。OPLL最早由Key發現并報道，病因尚不清楚，研究證明與人種、性別、易感基因等密切相關[2]。目前OPLL的診斷主要依賴于影像學檢查。隨著OPLL病情進展，骨化韌帶造成脊髓和神經根卡壓、變性，通常需要手術治療，最常見的手術入路包括頸前路及頸后路。手術入路的選擇往往取決于病灶類型、節段數目、臨床表現等。本文回顧探討了自2009年1月至2016年1月就診于廣西醫科大學第一附屬醫院，診斷為OPLL并手術的47例患者，對患者基本資料、手術方式及療效、影響脊髓功能的相關因素進行了統計學分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 OPLL手術患者共47例，其中男33例，女14例；年齡35～69歲，平均53.3歲。平均身體質量指數(body mass index，BMI)為24.75 kg/m2。病程0.5 d～20年，平均601.8 d。患者術前均行頸椎X線、CT(結合三維重建)及MRI檢查。根據Hirabayashi法[3]分類發現，連續型19例，局限型3例，分節型11例，混合型14例。測量Pavlov比值結果發現合并原發性椎管狹窄16例(方法：頸椎側位X線上椎管矢狀中徑與相應椎體矢狀中徑的比值，連續3節及以上比值均小于0.75者為原發性椎管狹窄)。

1.2 手術方法

1.2.1 前路手術 13例患者接受頸椎前路手術(前路組)，手術方式為頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術。方法：頸前路橫切口暴露，咬骨鉗咬出矩形椎體減壓槽，直視下用特制后縱韌帶切除鉤對骨化組織分離、超薄槍狀咬骨鉗咬除。充分解除脊髓、神經根壓迫。減壓后行植骨融合鈦籠鈦板內固定術。

1.2.2 后路手術 32例患者接受頸椎后路手術(后路組)，均行頸后路全椎板切除減壓植骨融合內固定術。方法：常規頸后路正中切口，雙側剝離椎旁肌，顯露雙側椎板，采用Margel法在擬減壓節段的椎板兩側植入側塊螺釘并行釘棒系統固定，咬骨鉗去除棘突、棘突附件及雙側椎板，使受壓節段充分減壓，雙側小關節處植骨融合。

1.2.3 前后聯合手術 2例患者采用后路椎管擴大減壓+前路病灶切除植骨融合術，手術均一期完成。

1.3 統計學方法 統計結果采用SPSS 18.0軟件進行分析，OPLL各類型術前資料對比采用Kruskal-Wallis檢驗，孤立型、分節型、連續型、混合型術前資料、JOA對比均采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 神經功能評價與圍術期指標評估 隨訪時間5～78個月，平均43個月。末次隨訪時間為2016年6月。所有患者在術前及末次隨訪均采用JOA評分。前路組：術前平均得分12.31分，末次隨訪時平均14.79分，平均JOA改善率為37.85%。后路組：術前平均得分10.02分，末次隨訪時平均12.79分，平均JOA改善率為19.57%；前后路組：患者術前平均得分8.00分，末次隨訪時平均15.50分，平均JOA改善率88.69%。患者平均住院天數為15 d，平均手術時間143 min，平均麻醉時間235 min，平均術中出血量687 mL，平均術后引流量505 mL。

2.2 臨床資料與脊髓功能評分關系 通過統計所有患者性別、年齡、BMI、癥狀持續時間、OPLL節段數目及類型、是否合并原發性椎管狹窄、手術入路、術中出血量、術后引流量指標及JOA，評估各組患者脊髓功能。術前JOA評分：不同癥狀持續時間的差異具有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪JOA評分：不同手術入路、不同術后引流量的差異均具有統計學意義(P<0.05)。JOA改善率：不同性別、不同癥狀持續時間、是否合并原發性椎管狹窄，各組內差異均具有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 臨床資料的JOA評分比較

2.3 典型病例 患者50歲男性，因雙上肢麻木、乏力1年余伴行走不穩3個月入院，入院時患者雙上肢關鍵肌力Ⅲ級、雙側霍夫曼征(+)，診斷為OPLL(混合型)。入院后予以頸部制動，入院后第3天行頸后路全椎板切除減壓植骨融合內固定術，術后第5天患者上肢麻木、乏力癥狀明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術前CT示C4～6節段混合型后縱韌帶骨化伴椎管狹窄

圖2 術前MRI示C4～6節段脊髓受壓伴信號改變

圖3 術后7 d頸椎側位X線示內固定位置良好 圖4 術后1年頸椎側位X線示內固定無明顯移位

3.1 病因學 OPLL病因目前尚不明確。OPLL在人群分布存在明顯差異，日本OPLL患病率為1.9%～4.3%[4]，德國、美國OPLL的患病率分別為0.1%及0.12%[5]；我國北方人群的OPLL[6]流行病學發病率約為3.08%，平均年齡54歲。有文獻回顧過去10年國內OPLL手術患者資料發現[7]，OPLL手術患者平均年齡在54～60歲，且年齡與術后神經功能恢復存在強相關證據。本研究結果表明患者平均年齡53歲，分析結果發現年齡小于54歲可能與術后脊髓功能恢復無明顯關聯(P=0.771)。多數研究發現OPLL患者中男性比例明顯高于女性[4，6]，與本組患者性別構成比保持一致。既往研究發現性別差異不能作為OPLL減壓融合術術后患者脊髓功能改善的預測因素[7-8]，而本次研究發現術后脊髓功能恢復差異在性別上存在統計學意義(P=0.003)。其中女性OPLL患者術后脊髓功能改善情況整體優于男性患者，說明女性可能在預測OPLL減壓融合術后脊髓功能改善方面存在性別優勢。這種預后差異是否與女性體內雌激素水平、飲食習慣、工作性質等因素相關，還需要進一步研究。

BMI作為獨立危險因素也同樣被學者納入研究，高BMI可能會誘發OPLL的形成[9]。然而關于BMI與OPLL圍術期脊髓功能改善關系的研究尚未報道，此次研究首次將BMI納入圍術期脊髓功能評價研究，將其健康中位值定位國際通用的24 kg/m2，結果提示高BMI值與圍術期OPLL脊髓功能表現無明顯關聯(P=0.081)。另外，已有研究證明糖尿病、急性脊髓損傷與OPLL密切相關[10-11]，考慮此次樣本中合并糖尿病、急性脊髓損傷患者較少，故未將上述因素列入分析。

3.2 癥狀持續時間 目前研究認為OPLL癥狀持續時間能作為術后脊髓功能恢復的預測因子[7]，且二者呈現負相關關系[12-13]。本研究結果同樣顯示OPLL癥狀持續時間更長的患者術后脊髓功能恢復情況總體差于對照組，差異具有統計學意義(P=0.032)。相反，Choi等[14]發現術前癥狀持續時間無法有效預測OPLL減壓融合術后脊髓功能恢復，通過數據比對發現，Choi研究對象中不足40%患者發病時間長于30d。而本研究中超過50%患者發病時間長于180 d(0.5年)，忽略人種、性別、OPLL類型、椎管狹窄等因素，僅從癥狀發病時間與OPLL減壓融合術后脊髓功能恢復關系分析，是否可以設想發病時間中存在“臨界區間”，一旦時限超過該“臨界區間”，脊髓功能將發生不可逆性損害。當然，OPLL發病、進展及預后由多因素共同作用完成，若僅依賴于術后脊髓功能評分界定術前“臨界區間”具體范圍，可能會出現嚴重偏倚。

3.3 影像學表現 Hirabayashi[3]最早根據頸椎X線結果將OPLL分為連續型、分節型、孤立型及混合型。流行病學研究顯示我國北方OPLL類型中以分節型、連續型為主[6]。而本次研究對象OPLL類型以混合型、連續性為主，兩種類型對術后脊髓功能改善的差異無統計學意義。同樣，節段數目多于2個的OPLL患者相比對照組術后脊髓功能改善的差異同樣無統計學意義(P=0.204)。上述結果與Gu等[15]研究的結論一致。按Pavlov比值小于0.75定義的原發性椎管狹窄，本研究發現合并原發性椎管狹窄的OPLL患者術后脊髓功能改善總體上明顯差于對照組(P=0.000)，符合Xing等[7]研究的結論。

相比于X線檢查，CT診斷OPLL具有更強的可靠性和實用性，軸位CT可判斷中央椎管狹窄水平、硬脊膜骨化程度，矢狀面CT重建能指導手術方式[16]的選擇。MRI最大的優勢在于顯示脊髓受壓程度，T2加權像髓內高信號可能表明神經細胞的可逆性水腫，而T1加權像髓內低信號則提示脊髓不可逆性壞死，上述兩種征象都能預測減壓術后神經功能恢復不良[17]。考慮到本組研究對象中上述信號改變患者較少，因此未將MRI下脊髓信號改變納入研究范圍。

3.4 手術方式選擇及并發癥 目前，OPLL手術方式主要包括前路直接減壓內固定融合術及后路間接減壓術，具體術式的選擇取決于患者的OPLL類型及范圍、椎管狹窄程度、椎管矢狀徑及既往相關手術史[18]。研究發現手術范圍≤2個節段[19]、椎管被侵占范圍超過60%或MRI顯示髓內高信號[20]均更適用于前路手術。由于前路手術能直接去除致壓的骨化灶以減輕脊髓壓力，因此手術技術難度更大，風險及并發癥發生率相對更高。腦脊液漏是前路手術最常見的并發癥，通常在術中即可處理或術后加壓、嚴重者引流4～5 d后自愈。本組出現2例腦脊液漏，經局部加壓后愈合。前路手術并發癥[21]還包括吞咽困難、喉返神經損傷、鄰近節段退變、假關節形成、頸椎后凸。后路手術更適用于多節段OPLL(≥3個)，尤其是連續型或混合型的OPLL患者[19]。相比前路手術，后路手術技術難度相對較小，但后路減壓手術仍可出現多種并發癥[22]，比較常見的包括術后頑固性頸項部疼痛、頸椎生理曲度丟失、C5神經根麻痹、術后神經功能惡化等。本組患者出現1例傷口感染及1例C5神經根麻痹，原因可能與椎板切除、椎間孔狹窄、脊髓漂移、年齡等相關[23]。2例患者因嚴重椎管狹窄合并椎體失穩，接受一期前后路聯合手術，術后均未出現明顯并發癥。

盡管本研究包含了影響手術療效的眾多因素，病例還包括了合并原發性椎管狹窄、創傷、椎體失穩的嚴重OPLL患者，然而仍存在以下不足：a)病例數相對較少，統計結果可能存在偏倚，積累更多病例將有助于得出更有力的結論；b)部分因素的賦值標準是否合理仍有待商榷；c)統計方法未納入多因素相關性分析，結果仍有待進一步研究。依據實驗結果，作者認為女性、癥狀持續時間小于半年、不合并原發性椎管狹窄可能與OPLL術后脊髓功能密切相關，此外，手術治療OPLL還應嚴格把握適應證、合理選擇手術方式、術中切除骨化物、充分減壓，是取得良好療效的關鍵。

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