3D CT三維重建觀察三叉神經痛立體定向穿刺方向小卵圓孔2例報告

張 環，程 敏，郭志剛，武百山，田 宇，王 睿*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 手術室； 2.放射線科；3.神經外科,吉林 長春 130033；4.首都醫科大學北京宣武醫院 疼痛科，北京100053)

經顏面穿刺三叉神經痛半月神經節射頻熱凝(Radiofrequency Thermocoagulation，RFT)手術，是治療原發三叉神經痛的一個重要的辦法[1-3]。RFT手術的主要過程是經卵圓孔(Foramen Ovale，FO)穿刺達到三叉神經痛半月神經節。立體定向手術是神經外科的一種精確定位的手術方式[4,5]。我們應用立體定向技術對兩例經3D CT三維重建顯示縱徑極小的卵圓孔患者進行了RFT手術，報告如下。

1 臨床資料

例1，患者，男，49歲。病史：顏面左口角外側電擊樣疼痛3個月，加重1周于2015年4月入院。入院時查體：左側顏面部疼痛范圍分支為V2支，VAS疼痛評分10分。術前行全顱CT薄層(0.625 mm)掃描檢查，并在放射線科Vitrea fX工作站窗口，建立顱骨3D CT重建圖像。3D CT三維重建觀察卵圓孔的方法為：(1)分別在顱底方向和三叉神經痛手術穿刺方向顯示卵圓孔位置，并用箭頭標記卵圓孔；(2)從顱底外面和內面均可看見完整的卵圓孔；(3)從顱底外面看，經卵圓孔可見顱內骨質影像；(4)測量卵圓孔縱徑在顱底面最大值和在三叉神經痛立體定向穿刺方向卵圓孔縱徑穿刺實際可用值。本例患者，3D CT三維重建顯示：卵圓孔縱徑在顱底面最大值為5.2 mm，在三叉神經痛立體定向穿刺方向卵圓孔縱徑穿刺實際可用值為1.2 mm(圖1)。3D CT三維重建圖像觀察表明：該卵圓孔在顱底方向可顯示為正常大小卵圓孔，而在三叉神經痛立體定向穿刺方向的實際可用的數值則顯示為極小卵圓孔。本例患者經3D CT三維重建圖像制定立體定向卵圓孔穿刺手術計劃，術中一次穿刺成功，術后疼痛完全消失，無手術相關并發癥，隨訪2年疼痛無復發。

圖1 3D CT三維重建圖像顯示卵圓孔。A:顱底面觀察顯示卵圓孔縱徑最大值為5.2 mm;B:立體定向穿刺方向顯示卵圓孔縱徑穿刺實際可用值為1.2 mm。A，B:小圖為卵圓孔局部放大圖，箭頭指向卵圓孔。

例2，患者，男，64歲。病史：雙側面部電擊樣疼痛15年，于2014年8月入我院治療。既往：患者于

2007年及2008年先后兩次分別行右側及左側半月神經結伽馬刀放射治療，術后左面部麻木，入院前一年再次出現右側顏面部劇烈點擊樣疼痛。入院后查體：右側顏面疼痛范圍為V2和V3支，VAS疼痛評分10分。采用與病例1相同的放射線檢查方法及步驟。3D CT三維重建結果顯示：該卵圓孔縱徑在顱底面最大值為3.1 mm，在三叉神經痛立體定向穿刺方向卵圓孔縱徑穿刺實際可用值為1.5 mm(圖2)。3D CT三維重建圖像觀察表明：該卵圓孔在顱底方向縱徑最大值即已顯示為小卵圓孔，而在三叉神經痛立體定向穿刺方向的穿刺實際可用數值尚不到卵圓孔最大值的1/2。該患者經3D CT三維重建圖像制定立體定向卵圓孔穿刺手術計劃，術中一次穿刺成功，術后疼痛完全消失，無手術相關并發癥，隨訪3年疼痛無復發。

圖2 3D CT三維重建圖像顯示小卵圓孔。A:顱底面觀察顯示卵圓孔最大縱徑為3.1 mm;B:立體定向穿刺方向觀察顯示卵圓孔縱徑穿刺實際可用值為1.5 mm。A，B:小圖為卵圓孔局部放大圖，箭頭指向卵圓孔。

2 討論

RFT手術包括徒手穿刺和立體定向穿刺兩種方法。針對難以穿刺的卵圓孔，立體定向穿刺與徒手穿刺的不同點在于：立體定向手術的靶點是卵圓孔的橫徑中1/2(V3支患者)或橫徑內測1/3(V2和/或V1支患者)一個確切的靶點，穿刺針需貫穿卵圓孔直接抵達半月神經節；而徒手穿刺則可以在穿刺針抵達卵圓孔前下壁后，依靠術者的手法調整使穿刺針彎曲而進入卵圓孔[1,6,7]。這就對立體定向RFT手術的穿刺的精確性提出了更高的要求。

卵圓孔的最大縱徑是影響穿刺難度的重要因素。3D CT三維重建圖像可以在術前為手術難度的預判和手術方案的制定提供直觀圖像和具體數據。文獻報道[1]：在三叉神經痛立體定向穿刺位，3D CT三維重建圖像顯示卵圓孔的縱徑值范圍為2.5 mm-8.3 mm，平均值為4.3+/-1.1 mm，即卵圓孔的縱徑值小于3.2 mm時，該卵圓孔可被判定為小卵圓孔。

本組兩例患者，病例1在非立體定向穿刺位的顱底面觀察顯示卵圓孔縱徑最大值為正常大小(5.2 mm)，在三叉神經痛立體定向穿刺位則顯示為小卵圓孔(縱徑穿刺實際可用值為1.2 mm)。這一結果表明：病例1卵圓孔縱徑最大值雖為正常大小(5.2 mm)，但實際為縱徑小卵圓孔(1.2 mm)患者。病例2在非立體定向穿刺位的顱底面觀察即已顯示為小卵圓孔(縱徑最大值為3.1 mm)，在三叉神經痛立體定向穿刺位則顯示卵圓孔縱徑穿刺實際可用更小(1.5 mm)。由于RFT穿刺針的外徑為0.9 mm，這兩例患者經術前預判均被證實為小卵圓孔(縱徑穿刺實際可用值分別為1.2 mm和1.5 mm)，因此，這兩例患者均屬于難以穿刺的卵圓孔。本組這兩例患者，術前經3D CT三維重建圖像制定立體定向卵圓孔穿刺手術計劃，術中一次穿刺成功，術后效果良好。

總之，3D CT三維重建圖像可判斷出立體定向穿刺的實際小卵圓孔患者，可為手術難度的預判和提高手術成功率的提高提供有效的幫助。

參考文獻：

[1]Zhigang Guo,Baishan Wu,Chao Du,et al.Stereotactic approach combined with 3D CT reconstruction for Difficult-to-Access foramen ovale on radiofrequency thermocoagulation of the gasserian ganglion for trigeminal neuralgia[J].Pain Medicine，2016,17(9):1704.

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[3]Liu M,Wu CY,Liu YG,et al.Three-dimensional computed tomography guided radiofrequency trigeminal rhizotomy for treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J].Chin Med Sci J，2000,20(3):506.

[4]郭志剛,李朝暉,杜 超,等.立體定向聯合三維CT重建在三叉神經半月節射頻熱凝術中的應用[J].中華神經外科雜志,2017,33(10):1030.

[5]張 環,郭志鋼,田 宇,等.氫質子磁共振波譜引導立體定向活檢手術診斷腦缺血性疾病1例[J].中國實驗診斷學,2015,19(7):1202.

[6]Zheng S,Wu B,Zhao Y,et al.Masticatory muscles dysfunction after CT-guided percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia:A detailed analysis[J].Pain Pract,2015(8),15:712.

[7]Li X, Ni J,Yang L,et al.A prospective study of Gasserian ganglion pulsed radiofrequency combined with continuous radiofrequency for the treatment of trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci,2012,19(6):824.