確定主要原因的要求解讀
——《水利工程質量小組活動導則》解讀(四)

(1.中交第三航務工程局有限公司寧波分公司，浙江 寧波 315000;2.廣州市水電建設工程有限公司，廣東 廣州 510000；3.廣東茂華建設工程有限公司，廣東 東莞 523000)

1 標準要求

確定主要原因

應依據數據和事實，針對每條末端原因客觀地確定。主要原因通過以下方式確定：

?收集所有的末端原因，識別并排除小組能力范圍以外的末端原因；

?對每個末端原因進行逐條確認，必要時可制定要因確認計劃；

注：內容可包括末端原因、確認內容、確認方法、確認依據、完成時間、責任人、地點等。

?依據末端原因對問題影響程度判斷是否為主要原因；

?要因確認的判斷方式為現場測量、試驗及調查分析。

2 標準解讀

收集所有的末端原因，識別并排除小組能力范圍以外的末端原因。

2.1 收集末端原因

把因果圖、系統圖、關聯圖上的末端原因收集起來，是確定主要原因的基礎，因為末端原因是問題的根源，主要原因必須從末端原因中選取。

例如：針對“垂直度偏差大”的問題癥結，原因分析找出的末端原因有：未進行預埋定位交底、施工圖紙未進行二次深化、測量人員無上崗證、止水套筒進場未檢驗、支模完成后未進行交接檢驗、振動棒尺寸太大、夜間施工照明燈泡瓦數不足、測量放線方法不正確、止水套筒底部固定方法不正確、管理人員未進行預埋校對、測量儀器操作不當等11條，確定主要原因就是要針對這些末端原因逐條展開分析。

2.2 識別并排除小組能力范圍以外的末端因素

小組能力范圍以外的原因，是指小組自身無法解決的原因。例如由于城市供電不足而造成的“拉閘停電”，雖然會對問題改進產生一定影響，但屬于小組能力范圍以外的因素。再如，自然界發生的事件，刮風、下雨、氣溫高低等，都屬于不可抗拒的，也是小組能力范圍以外的因素。確定要因時，事先把不可抗拒因素排除掉。

3 對每個末端原因進行逐條確認，必要時可制定要因確認計劃

a.對每個末端原因進行逐條確認，即對末端原因逐項展開分析和確認，確定主要原因不能憑主觀意志先進行篩選，應用客觀依據和數據說話。

b.必要時，可制定要因確認計劃，內容包括末端原因、確認內容、確認方法、確認依據、完成時間、責任人、地點等。

4 依據末端原因對問題癥結的影響程度判斷是否為主要原因

確定主要原因，就是要找出影響該問題癥結原因的證據，如果該末端原因確實對問題癥結解決有重要影響，則判定為主要原因；反之，如果該末端原因對問題癥結解決沒有影響，則判定為非主要原因。

個別末端原因經過一次分析得到的數據尚不能充分判定時，就要進行再調查、再確認。

5 要因確認的判斷方式為現場測量、試驗及調查分析

要因確認的判斷方式有以下幾種：

5.1 現場測量

主要是進行符合性檢驗，將取得的結果與依據(標準)進行比較。

例如：涉及機具的精度、材料的質量等，均可到現場抽取一定實物進行測試，以取得數據。

又如：某工地采用的腳手架桿件，對桿件壁厚是否偏薄進行確認，可以到現場抽取一定數量的桿件，采用游標卡尺測量桿件壁厚度，按照桿件厚度是否符合標準進行確認。

5.2 現場試驗

主要是通過試驗取得數據，與依據(標準)進行比較。

例如：混凝土的性能試驗，需要調整參數，如水灰比、水泥用量、外加劑、砂石級配等，使混凝土符合施工技術和規范標準的要求。

又如：安裝工程針對安裝某個加工件、懸挑鋼構件產生變形的情況，通過現場安裝位置(擱置點)的變動試驗，通過觀測其變形的變化，來確定主要原因，是有效的。

5.3 調查分析

主要是深入生產現場，向操作工人、工程技術人員和管理人員進行調查、分析，掌握現場的實際情況，取得資料和數據。

綜上所述，主要原因的確認必須由小組成員深入到現場，去調查、測量、試驗來取得數據，用客觀依據來確定主要原因。

6 要因確認應用實例

a.末端原因：“施工圖紙未進行二次深化”。

b.確認依據：?根據現場實際情況與設計院聯合進行至少一次碰頭會議；?結合實際情況，對管道進行二次深化，確定止水套筒具體位置；?針對該末端原因對問題癥結“垂直度偏差大”的影響程度。

c.確認時間：2017.3.10—2017.3.12。

d.確認方式：現場測量、調查分析

e.確認過程：QC小組成員針對項目的三名技術負責人進行調查，該項目是否進行二次深化止水套筒預埋定位，施工圖紙是否拿到現場進行實地確認管道定位可行等。結果見表1。

表1 技術負責人對二次深化定位調查統計

制表人：××× 制表日期：2017年3月10日

調查結果顯示，該項目并未對圖紙進行二次深化，同時也沒有將施工圖紙與現場進行可操作性比對。該項目的三名技術負責人，只有一名技術負責人曾與設計院偶爾討論過有關止水套筒預埋定位情況，但最終沒有結果。

f. 對問題癥結的影響程度分析：為進一步確認“施工圖紙未進行二次深化”對問題癥結的影響大小，小組成員對工程的已完成止水套筒圖紙與實際施工進行了對比，將現狀調查的500個止水套筒定位進行比對，結果見表2。

表2 測量員測量偏差對比統計 (單位：個)

通過調查發現圖紙與現場施工定位不一致的給排水高達48.8%，QC小組成員再次對之前的現狀調查(表3為不合格層數按不同勞務隊組分類統計表)進行深層次分析發現，5號的圖紙與實際施工不一致的最多，同時不合格套筒個數也是最多的，7號的圖紙與實際施工不一致的最少，同時不合格套筒個數也是最少的，這說明圖紙與實際的不一致性越大，不合格套筒個數也越大。QC小組成員咨詢5號施工的工作人員了解到，5號多處圖紙預留的洞口位置設計不符合施工條件，無法進行施工。

表3 不合格層數按不同勞務隊組統計

g.分析結論：從5號樓圖紙與實際施工偏差對比結果和之后的分析比對可以看出，初步設計圖紙的預留洞口具體位置有50%左右不符合施工現場條件，若繼續按照未深化過的圖紙施工，那么給排水無法安裝，若未按圖紙施工，工人定位不精準導致預埋止水套筒垂直偏差較大。這一系列問題足以證明該末端原因“施工圖紙未進行二次深化”對問題癥結“垂直度偏差大”的解決影響程度較大，確認為“主要原因”。

7 要因確認的注意事項

a.正確認識要因確認的客觀要求，不能僅僅認為只是填一張表格，簡單了事。而是要根據現場調研、測試、測量記錄等數據，找到確定要因的依據。

b.對末端原因較多的，必要時，可制定要因確認計劃。

c.確定要因的依據，應根據該末端原因對所分析問題癥結的影響程度而定，而不是根據它是否容易解決來確定，如果該原因存在，對問題癥結的解決產生影響最大，該原因就是主要原因。

d.對收集的末端原因要逐條進行確定，不能主觀判斷，也不能隨意挑選，以免將本來屬于主要原因的因素遺漏。