某高校諾如病毒暴發疫情的流行病學調查分析

朱維維，袁 帥，韓小亮，朱月潛（揚州市疾病預防控制中心，江蘇225000）

2014年3 月20日，揚州某高校數十名學生出現發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，疑似食品安全事故。揚州市疾控中心于3月22日14：00時接報后，立即組織相關專業技術人員赴現場，開展現場流行病學和食品衛生學調查，最后綜合臨床表現、流行病學特征和實驗室檢測結果，證實該疑似食品安全事故實為1起諾如病毒感染所致腸道傳染病。這為日后類似疫情再次發生時能有效查明病因，迅速控制疫情并提出針對性預防控制措施提供了依據，現將調查過程回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）疑似患者：3月20日以來有稀便/水樣便（1次及以上）、嘔吐（1次及以上）、腹痛癥狀1項及以上者；（2）可能患者：1項及以上癥狀者，糞、血常規中膿細胞及白細胞增高者；（3）確診患者：疑似患者+大便/肛拭子/嘔吐物實驗室檢查致病菌屬陽性。

1.2 方法

1.2.1 患者搜索 通過與學校醫療衛生服務中心負責人了解患者就診基本情況，與食堂負責人核實就餐人員基本情況，查閱就診醫院及學校醫療衛生服務中心腸道門診就診登記記錄核實信息后，進行患者搜索。

1.2.2 個案調查 首選通過面訪，其次通過電話訪談的方式進行個案調查，重點包括首例、末例患者及大廚等重要相關成員，對疑似患者及可能患者進行個案調查，填寫《食物中毒事故個案調查登記表》，主要了解人口統計學信息（包括姓名、性別、年齡、系別、班級、宿舍號、聯系方式等）、發病和診療情況（開始發病的癥狀、體征及持續時間，隨后的癥狀、體征及持續時間，診療情況及疾病預后等）、飲食史（72 h內，進食餐次，各餐次進食食品的品種、進食時間、進食地點）。

1.2.3 現場食品衛生學調查 調查事發食堂食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒有無明確責任人，檢查廚房現場內、外環境是否整潔，檢查地面、操作間衛生狀況及衛生設施；調查各種菜品的來源、加工制作流程——特別是涼菜的制作過程及食用具衛生狀況，檢查菜品生加工用具和熟加工用具的放置是否分開及其他有關因素。檢查廚房從業人員的健康證持有情況并詢問其近期健康狀況。

1.2.4 實驗室檢查 按GB 4789.1—2010細菌學檢驗方法，對每例標本做侵襲性大腸埃希菌、副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸埃希菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等致病菌檢測?？紤]諾如病毒感染可能，同時對標本進行熒光定量反轉錄（RT）-聚合酶鏈式反應（PCR）檢測諾如病毒核酸。

1.3 統計學處理 采用Excel 2003建立數據庫，應用SPSS19.0 進行χ2檢驗等，檢驗水準 α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 流行病學特征

2.1.1 人群分布 從3月20日起，截止3月23日24點，屢計發生疑似患者91人（男45例，女46例），患者均為在校學生，連續3 d在學校食堂有就餐史，并伴有明顯胃腸道癥狀的例數為46例。

2.1.2 時間分布 首發患者時間為3月20日1：00，最晚發病時間為3月23日23：30。3月21、22日分別形成一個流行峰，見圖1。

2.1.3 空間分布 患病學生分布在路南、路北及荷花池校區，罹患率分別為0.1%、2.4%、0.9%，差異有統計學意義（χ2=75.6，P＜0.05），見表1?；疾W生集中在路北校區，宿舍樓號分別為 28、31、32、41、42，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經過調查發現，多為宿舍其中某例患者發病后，其他患者陸續發病，見表2。

圖1 疫情時間分布圖

表1 患病學生校區分布

表2 患病學生校區、宿舍分布

2.1.4 臨床癥狀 主要臨床癥狀包括稀便/水樣便（97.80%）、腹痛（82.42%）、發 熱（71.43%）、嘔吐（43.96%）；腹瀉次數最高達20次/日，嘔吐次數最高達12次/日，發熱最高溫度達40.5℃。核查該校部分患者血檢情況，60%患者白細胞高。經服藥、靜脈滴注等一般治療后，學生均痊愈。見表3。

表3 主要臨床癥狀表現類型

2.1.5 飲食史 經調查91例疑似患者均無共同的就餐史。飲用水類型以學校開水為主，其次為宿舍內桶裝水、瓶裝水及飲料，見表4。經調查宿舍桶裝水來自兩家公司，由宿舍樓管理處統一供應。

表4 患者飲用水類型

2.2 食品衛生學檢查 食品樣品：熟食間現存的相關成品48例，調味品6例；生物標本：從業人員肛檢42例，采集疑似患者咽拭子18例，肛拭子25例；環境標本：對廚房環境樣品進行了采樣（抹布、砧板、水池壁）合計11例，采集19例自來水及學生宿舍筒裝水樣品。每例標本均未檢出侵襲性大腸埃希菌、副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸埃希菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等致病菌。在10例疑似患者肛拭子標本中檢驗出諾如病毒。桶裝水及自來水檢驗合格。

路北校區食堂有工作人員42名，均持有有效健康證明，調查時42名手表面均無感染狀況；路北食堂缺乏健全的食品安全管理制度，餐具、炊具清洗、消毒沒有明確責任人，廚房現場內、外環境不整潔且較為凌亂，地面、操作間衛生狀況不佳；現場廚房衛生設施簡陋。

3 討 論

雖然最初患者的臨床表現近似于細菌性感染引起的食物中毒，但依據以下流行學特征，不能認定為食品安全事故。（1）最短潛伏期為7 h，最長潛伏期為78 h。最長潛伏期超過了3 d，不符合細菌性感染的特征。（2）發病患者均無共同就餐史，幾例特殊患者是在從家返回學校后才發病，且宿舍中其他同學已發病。（3）發病者呈宿舍聚集現象，通常是宿舍中1例患者發病后，宿舍中其他患者陸續發病，存在人-人傳播的可能。（4）中心實驗室在10例疑似患者肛拭子中檢查出諾如病毒。經過調查最終根據臨床表現、流行病學特征和實驗室檢測結果，證實本次疑似食品安全事件實為1起諾如病毒感染所致腸道傳染病。

諾如病毒是全球急性胃腸炎散發患者和暴發疫情的主要致病原，疾病負擔嚴重[1-2]，給公共健康和食品工業領域帶來巨大的經濟損失[3-4]。諾如病毒全年均可發生感染，感染對象主要是成人和學齡兒童，寒冷季節呈高發[5]。2013年以來，我國其他感染性腹瀉病暴發多以諾如病毒暴發疫情為主，尤其是2014年冬季以來，諾如病毒暴發疫情大幅增加，明顯高于歷年水平。諾如病毒感染性強，以水源性或者食源性的腸道傳播為主[6-8]，而本疫情出現同宿舍聚集性患者和發病曲線雙峰后拖尾現象，表明還存在人-人接觸傳播引起的間歇同源暴露，這與國內某些研究結論相似[9]。調查過程發現，學校對患者的糞便、嘔吐物等排泄物清洗消毒認識不足，能力欠缺，這也可能形成氣溶膠，通過空氣傳播健康人群[10-11]。

由于諾如病毒感染性強，傳播迅速，已成為學校等集體單位感染性腹瀉暴發的主要病因之一[12-14]，疾控部門應強化對校醫、學校教職工常見傳染病防控和疫情報告意識的培訓；學校應積極培養學生良好的衛生飲食習慣，讓學生選在食堂或者干凈的餐廳就餐，避免食用路邊攤點的食物，禁食生、半生食物；學校應繼續做好學校食堂、食物、飲用水的管理工作，避免類似事件再次發生。

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