怎樣正確使用阿司匹林（下）

文/中日醫院心內科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

哪些人適宜服用阿司匹林

利用阿司匹林抑制血小板聚集作用，可以預防冠心病和腦血管病患者發生心腦血管病事件(心肌梗死和缺血性腦卒中)。但是，由于阿司匹林有一定的毒副作用，所以不宜在所有患者中使用。一般應根據以下原則決定是否使用阿司匹林。

阿司匹林作為冠心病二級預防使用

1 已經患有心腦血管病的患者，如心肌梗死、心絞痛、腦梗死等，如果沒有阿司匹林過敏史，且沒有潰瘍病、胃腸道出血史，均應當使用阿司匹林。阿司匹林的常用劑量為100毫克/日。

2 急性心肌梗死做急診冠脈支架(急診PCI)的患者，應采用雙聯抗血小板治療，除了阿司匹林外，還需要聯合另一種作用機制(ADP途徑)的抗血小板藥物氯吡格雷，而且首劑劑量增加至阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克，以盡早并更充分地抑制血小板的聚集。急診PCI的患者，放置藥物涂層支架者，雙聯抗血小板治療需持續半年至1年，以防止發生支架內血栓形成，以后改為阿司匹林100毫克/日長期維持。

3 急性心肌梗死未做急診PCI者，入院后也應加強抗血小板力度，包括雙聯抗血小板和首劑強化，病情穩定后可改為阿司匹林100毫克/日維持。

4 冠心病患者擇期做冠脈支架術(PCI)者，特別是選擇藥物涂層支架患者，為了防止支架內血栓栓塞，也應當采用雙聯抗血小板治療，既往未用過抗血小板藥物的患者還需要首劑強化。雙聯抗血小板治療半年至1年后，改為阿司匹林100毫克/日長期維持。

阿司匹林作為冠心病一級預防使用

2006年中華醫學會心血管病分會復習有關阿司匹林的臨床研究文獻，提出了阿司匹林作為缺血性心血管病高危人群一級預防臨床應用的專家共識，建議下列高危人群應使用阿司匹林(75～100毫克 / 日)進行一級預防。

1 患有高血壓但血壓控制滿意( ＜150/90毫米汞柱)，同時有下列情況之一者：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。

2 患有2型糖尿病，40 歲以上，同時有以下心血管危險因素者：①有早發冠心病家族史；②吸煙；③高血壓；④超重與肥胖，尤其是腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂異常。

3 根據心血管病危險因素評分，10 年缺血性心血管病風險≥10% 的人群，或合并下述3項及以上危險因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④ ≥50 歲；⑤早發CVD (腦血管疾病)家族史(男性＜ 55 歲、女性＜ 65 歲發病史)。

但是，對于只有單個心腦血管病危險因素，或心血管病危險評分屬于低危或中危患者，考慮到長期使用阿司匹林可能出現的風險，可以不必使用阿司匹林進行心腦血管病的一級預防。

阿司匹林的常用劑量是多少

阿司匹林用于解熱鎮痛的劑量是500～1000毫克；用于抑制血小板聚集預防心腦血管病事件的常用劑量是75～150毫克/日，臨床上我們常用100毫克/日的腸溶阿司匹林片。需要提醒的是，雖然更低的劑量也有抑制血小板聚集的作用，但不如75～150毫克的效果好；而更高的劑量并不能提高阿司匹林抑制血小板聚集的效果，還有可能增加藥物的毒副作用。在急性心肌梗死或急診PCI時，為了盡快發揮阿司匹林的抗血小板聚集作用，需要首劑給予300毫克，嚼服。

阿司匹林抑制血小板聚集的作用是不可逆的，血小板接觸阿司匹林后便喪失了聚集功能。由于血小板的平均壽命是7天左右，停用阿司匹林后，待新生的血小板足夠多后，才能恢復聚集功能。故服用阿司匹林的患者如需外科手術，應停用阿司匹林5～7天，以免手術中出血過多。

如何減少阿司匹林的毒副作用

阿司匹林是一種酸性藥物，對胃有一定刺激作用，可能會損傷胃黏膜，甚至引起胃腸道出血。因此，有潰瘍病或胃腸道出血史者，使用阿司匹林前應當慎重考慮，權衡利弊，最好改用對胃刺激較小的抗血小板藥物，如氯吡格雷、替格瑞洛等。如必須使用阿司匹林，可同時服用抗胃酸藥物，如質子泵抑制劑奧美拉唑或噴妥拉唑等。

目前臨床使用的阿司匹林一般都是腸溶制劑，這種制劑在胃酸環境中不會崩解，而進入腸道堿性環境中才開始崩解，這樣可以減輕對胃的刺激作用。所以，為了減輕阿司匹林對胃的刺激作用，最好空腹服用阿司匹林腸溶片。這是因為空腹時胃里沒有內容物，藥片隨胃蠕動很快進入小腸，在小腸堿性環境中才開始崩解，阿司匹林的酸性被堿性的小腸液中和，這樣可以減輕阿司匹林對胃腸道的刺激。一般我們不建議餐后服用阿司匹林，因為餐后藥片和食物混在一起，在胃中逗留時間明顯延長，可能會引起藥片部分崩解，而對胃產生刺激作用。

有以下情況的患者，在服用阿司匹林時尤應注意。

●阿司匹林除了可能引發胃腸道出血外，還可能引起其他部位出血，如皮膚瘀斑或其他內臟出血等，一旦出現這種情況應及時就診，請醫生調整治療方案。

●高血壓患者應在血壓得到滿意控制后，才考慮使用阿司匹林，否則可能會增加腦出血風險。

●不能耐受阿司匹林的患者，可以考慮用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷、替格瑞洛等。

什么叫阿司匹林抵抗

在規范地使用阿司匹林后仍發生心腦血管病事件，這種情況叫作“阿司匹林抵抗”。出現“阿司匹林抵抗”有以下三種可能。

1 動脈粥樣硬化疾病進一步發展，導致心腦血管病事件出現。

2 由于個體差異，使用阿司匹林的劑量不夠。

3 真正的“阿司匹林抵抗”，即患者對阿司匹林反應較差。

目前評價阿司匹林抑制血小板聚集效果的實驗室指標有：TXA2誘導的血小板聚集率、血栓彈力圖等。由于這些實驗室檢查都是在人體外進行的，血液標本取得后很多因素都能影響血小板聚集，所以這些指標不能完全反映人體血小板聚集功能的實際情況，只能作為醫生的參考。

患者一旦發生“阿司匹林抵抗”，可采取以下措施。

1 檢查整個治療方案有無不當，進行適當調整。

2 增加阿司匹林的劑量。

3 改用其他作用機制的抗血小板藥物，如氯吡格雷或替格瑞洛等。

4 聯合其他抗血小板藥物，如氯吡格雷或替格瑞洛等。

阿司匹林是一種古老而優秀的藥物，價廉物美，只要在醫生指導下正確應用，就能在心腦血管病防治中發揮重要作用。(全文完)