從“脾胃”論治“心衰”

文/中日醫院中西醫結合心內科主任醫師 張久亮 圖片提供/壹 圖

心力衰竭(簡稱心衰)是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是由于任何心臟結構或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜的臨床綜合征。心衰主要的臨床表現為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，常見的病因有冠心病、高血壓、風濕性心臟瓣膜病、心肌病等。該病的發病率約為1%，然而5年存活率卻與惡性腫瘤相仿，約為50%。可以說心衰已成為21世紀最重要的心血管疾病。

在治療心衰時，目前西醫的治療方法已經涉及聯合飲食、營養、康復、藥物等多方面的干預；而在中醫的治療方法中，大多以“五臟”中的“心”作為治療靶點，以補氣、溫陽、活血、利水等方法進行治療。這樣的治療方法已經獲得了初步的有效證據。然而，在臨床實踐中，我發現對于不少的慢性心衰患者，從脾胃角度論治更為有利。

心臟為胃之大絡

傳統中醫曾通過解剖對心臟進行過觀察，中醫的經典著作《內經》、《難經》中對此均有記載，后世又有圖解補充。這說明，傳統中醫對心臟在人體內解剖位置的認識是清晰的。然而，在西學東漸以前，在左胸—一心臟所居的部位，卻沒有關于心臟搏動的記錄，而唯有對“胃之大絡”搏動的描述。如《內經》所述：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”在西學東漸以后，中醫學者才提出心臟搏動之說。這一客觀事實提示，《內經》所述的胃之大絡搏動可能就是指心臟的搏動。

《內經》雖對胃之大絡的循行走向、生理功能等進行了描述，卻未曾述及其內部結構。然而，根據中國傳統文化所遵循之“辨物、正名”的一貫理念，可按照循名責實的路徑，通過分析該大絡的名稱，即“虛里”的含義，以探討其內部結構。古文中“虛”字通“墟”，“虛里”即“墟里”，墟里指村落，提示有房屋及里巷，暗示了胃之大絡的內部結構。曾有中醫學者根據“虛里”所表達的含義，比對心臟內部的解剖結構，認為“虛里”即指心臟。

從胃之大絡搏動的位置、內部結構這兩個方面比對心臟，可知《內經》所述的胃之大絡即是指心臟；確切地說，心臟被視為胃之大絡的一部分，即絡肺后淺出至左乳下這部分。

為什么《內經》視心臟為胃之大絡

《內經》認為心臟為五臟之首，通過解剖對其已有明確的認識，卻為何又將其視為胃之大絡？這確實是一個值得探討的問題。

胃之大絡屬于臟腑絡脈。有學者發現，《內經》對臟腑絡脈的命名側重于臟腑的功能，那么將其命名為“胃之大絡”，應該是因為其可輸布胃腑所出之氣血。而且《內經》中曾述：“食氣入胃，濁氣歸心……”說明心臟所出之氣血即為胃之大絡所出之氣血。但是如果用這個方法推演，出心后的動脈也可以視為胃之大絡，這又與經文對該大絡的起止界定相悖。可見，僅僅這樣解釋尚有不足之處。

《內經》視心臟為“胃之大絡”，是因為通過解剖，發現心臟具有“大絡”及“胃”的屬性。①發現心臟能運行氣血，并且聯絡諸臟腑、諸經脈，由此可視其為“絡”(臟腑絡脈)；“大”在古漢語中有“重要及形體大”等含義。故而將心臟稱為“大絡”實屬符合。②從五行分類法，認識到心臟具有“胃”的特點。《內經》雖未明言心為土，但在成書于東漢的《說文解字》中確有相關的記載，“人心，土藏，在身之中”。認為“心”屬于“土臟”，是從實際中認識到心臟的實體結構是“肉”。《呂氏春秋》最先記載“赤肉”之說，如其所述“窺赤肉而烏鵲集”。唐代佛教典籍《傳燈錄》記載臨濟義玄所云：“赤肉團上，有一無為真人。”按《佛學大辭典》解釋，“赤肉團”即指人的心臟。張錫純所述更為直接：“論其形質，不過赤肉所為，其能力專主舒縮，以行血脈。”在傳統文化中“肉”屬于坤卦，坤卦在五行分類中屬土。又有“胃為陽土，主動；脾為陰土，主靜”之說。故而可以將屬于“大絡”及具有“陽土”性質(收舒運動)的心臟視為胃之大絡。

綜上所述，心臟所輸布的即胃腑所出的氣血；從心臟的結構及形質而言，又可以被視為胃之大絡。《內經》所強調的要點之一就是：“五臟之脈，資生于胃。”故而，將心臟視為胃之大絡，從《內經》體系而言是一個自然結果。

從“脾胃”論治“心衰”的意義

由上述分析可知，傳統中醫通過解剖所見到的心臟，也就是胃之大絡，其形質是“肉”，屬脾胃。心衰的根本原因是“赤肉”的收舒異常，導致其輸布宗氣的能力下降，臨床表現為宗氣不足。

胃之大絡所出的宗氣，歷史上名醫的解讀大體一致。隋代楊上善認為：“此胃大絡，乃五臟六腑所稟居處……一身之中血氣所尊。”明代張景岳認為：“言胃氣所出之大絡……為十二經脈之宗，故曰脈宗氣也，為十二經脈之尊主。”清初俞嘉言認為：“人身亦然，五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間；大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣。”近代張錫純認為俞嘉言所述的大氣即宗氣，并進一步補充道：“此大絡所出之氣為生命之宗主，故又尊之曰宗氣。”從《內經》以及歷代醫家所述可知，胃之大絡載水谷之氣“貫鬲絡肺”后形成宗氣，并且將宗氣輸布于一身。宗氣對人體意義重大，是歷代醫家論述的重點。可以說，宗氣是維持生命及各個臟腑生理活動的直接動力。

宗氣不足導致諸多的病理狀態。首先，宗氣作用于“肺”后產生“行呼吸”的功能，宗氣不足，就會使人氣短、乏力、呼吸困難、喘憋等。其次，宗氣不足，就會導致三焦的功能下降，三焦又稱外腑、孤臟，主升降諸氣和通行水液的功能，也即水道，如《內經》所述“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦功能下降，必然會影響到水液的通條，而造成水液內蓄，也即西醫所述的水鈉潴留（造成水腫）。再次，宗氣不足可進一步導致其他臟腑功能減退而產生相關癥狀。

由上述介紹可知，在治療方面，補益宗氣、溫陽利水等是治療心衰的重點之一。而因為心臟屬于胃之大絡的一部分，其形質為“赤肉”，屬于脾胃，所以從脾胃論治心衰，改善“赤肉”的收舒能力，也是治療中的關鍵。

我在臨床中從脾胃論治心衰已有多年的經驗，實踐結果證明有較好的治療效果。常用的方劑有助土湯，由人參、生黃芪、桂枝、茯苓、生白術、澤瀉、澤蘭、熟地、甘松、炙甘草組成；以及李東垣的補中益氣湯的加減，補中益氣湯由黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗組成。從長年的實踐來看，此病復雜、變化多，必須通過四診；尤其是脈診，仔細分析，否則難以取得好的治療效果。