毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定存在問題及對策

張欽廷，李豪喆，陳 琛，劉 超

（司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

當前，我國吸毒人數眾多，吸毒問題形勢嚴峻；根據2017年中國禁毒報告[1]，截至2016年底，中國現有吸毒人員250.5萬名，同比增長6.8%，其中，濫用海洛因等阿片類毒品人員95.5萬名，占38.1%；濫用合成毒品人員151.5萬名，占60.5%；濫用大麻、可卡因等其他毒品人員3.5萬名，占1.4%；合成毒品濫用規模居首位。

2016年，中國新發現吸毒人員44.5萬名，其中濫用海洛因等阿片類毒品人員占15.7%，濫用合成毒品人員占81.1%，濫用大麻、可卡因等其他毒品人員占3.2%。2016年，全國查獲復吸人員60萬人次，其中濫用海洛因等阿片類毒品人員占37.4%，濫用合成毒品人員占62%，濫用大麻、可卡因等其他毒品人員占0.6%；全國查獲復吸人員已由濫用阿片類毒品人員為主逐步轉變為濫用合成毒品人員為主。

與此同時，吸毒人員肇事肇禍案件多發；根據2016年中國毒品形勢報告[2]，2015年中國報告發生因濫用毒品導致暴力攻擊、自殺自殘、毒駕肇事等極端案件事件336起，查獲涉案吸毒人員349名;破獲吸毒人員引發的刑事案件17.4萬起，占刑事案件總數的14%，其中，搶劫、搶奪、盜竊等侵財性案件7.2萬起，涉毒犯罪案件7.4萬起，殺人、綁架、強奸等嚴重暴力案件716起;依法注銷14.6萬名吸毒駕駛人駕駛證，拒絕申領駕駛證1.1萬人。

作為一類強大的精神活性物質，由于醫生處方不當或個人反復使用，毒品會導致依賴綜合征和其他精神障礙，如中毒、戒斷綜合征、精神病性癥狀（如幻覺、妄想和病理性觀念）、情感障礙及殘留性或遲發性精神障礙，即毒品所致精神障礙。近年來，毒品（特別是一些新型毒品如甲基苯丙胺等）所致的精神障礙者涉案率有不斷增加的趨勢；在法醫精神病鑒定實踐中，不時出現吸毒者造成重大危害行為的案件，引發社會重大關注。毒品與犯罪行為，尤其是毒品所致精神障礙者刑事責任能力的相關研究成為法醫精神病鑒定和科學研究中的重大、疑難問題。當前，毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定存在的法律、法規缺陷及其引發的評定混亂引發法醫精神病學界的重大關注；但是，這個熱點問題中隱藏了另一個非常值得關注卻又易被忽視的問題，即毒品所致精神障礙準確診斷的問題[3]。

在對文獻進行回顧的基礎上，結合鑒定實踐，本文從毒品所致精神障礙的診斷、刑事責任能力評定兩個方面綜述當前法醫精神病學中毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定中存在的問題，并提出相應對策，以期對法醫精神病鑒定實踐起到指引作用。

1 毒品所致精神障礙的診斷

1.1 毒品和精神活性物質

毒品是一個法律上的概念，同時也是一個社會學概念，根據《中華人民共和國刑法》第357條、《中華人民共和國禁毒法》第2條，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因，以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。吸毒，指非醫療目的使用上述非法成癮藥物的行為。

精神活性物質，又稱成癮物質、藥物，指來自體外，能夠影響人類心境、情緒、行為，改變意識狀態，并可以導致依賴的化學物質。常見的精神活性物質有酒類、阿片類、大麻、催眠藥、抗焦慮藥、麻醉藥、興奮劑、致幻劑和煙草等。精神活性物質的范圍大于毒品。

1.2 診斷名稱、重點臨床類型和診斷要點

精神活性物質可由醫生處方不當或個人擅自反復使用到時依賴綜合征和其他精神障礙。根據《中華人民共和國精神衛生法》、《精神病人刑事責任能力評定指南》、《精神疾病司法鑒定精神檢查規范》等相關規定，當前法醫精神病鑒定中應當根據《ICD-10精神與行為障礙分類》[4]進行診斷。在《ICD-10精神與行為障礙分類》中，該類障礙編碼為F10-F19，包括急性中毒、有害性使用、依賴綜合征、戒斷狀態、伴有譫妄的戒斷狀態、精神病性障礙、遺忘綜合征、殘留性或遲發性精神病性障礙等多種臨床狀態和類型。縱覽整個診斷體系，并無毒品所致精神障礙這一診斷名稱；在鑒定實踐中采用的診斷名稱是使用精神活性物質所致的精神和行為障礙，而非毒品所致精神障礙。需要特別指明的是，精神活性物質包含但不限于毒品，其范圍要大于毒品范疇，所以毒品所致精神障礙者刑事責任能力的評定原則不適用于酒精等其他非毒品的精神活性物質所致的精神障礙。同時，作為急性中毒的一個亞型，病理性中毒僅適用于酒精，而不適用于包含毒品在內的其他精神活性物質，這在毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定中具有非常重要的意義。

在刑事責任能力評定的法醫精神病鑒定實踐中，更易引發關注的是精神病性障礙（F1x.05），以及殘留性或遲發性精神病性障礙（F1x.05）兩種臨床狀態。

（1）精神病性障礙。是在使用精神活性物質期間或之后立即出現的一類精神現象。其特點為生動的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和/或援引觀念（常具有偏執或被害色彩）、精神運動性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現，后者可從極度恐懼到銷魂狀態。感覺往往清晰，有某種程度的意識混濁，但不存在嚴重的意識障礙。典型的病例在1個月內至少部分緩解，而在6個月內痊愈。用藥期間或用藥后立即（通常在48小時內）出現。只要不再使用更多的藥物，精神活性物質所致的精神病性狀態多數持續時間較短。

（2）殘留性或遲發性精神病性障礙。殘留性精神病性障礙是指精神活性物質所致的認知、情感、人格或行為改變，其持續時間超過了與精神活性物質有關的直接效應所能達到的合理期限。

遲發性精神病性障礙，遲發起病的精神病性障礙在用藥兩周以后起病，要求起病與精神活性物質有直接的聯系，如初期起病晚于精神活性物質使用的發作，則需有清楚和有力的依據證明本狀態為藥物的殘留影響所致，應表現出原有正常機能的改變或對其特點的顯著夸張。

該類疾病的診斷均應考慮精神活性物質加重或誘發另一種精神障礙的可能性。在殘留性或遲發型精神病性障礙的診斷中，除了相對簡單的器質性損傷或精神發育遲滯的共病認定外，還應考慮被藥物使用所遮蓋，藥物作用消退后又重新顯露的原本就存在的精神障礙，如精神分裂癥。

1.3 當前診斷中存在的問題

1.3.1 毒品進入體內的認定

該類精神障礙的診斷首要條件是毒品進入體內的認定，診斷標準指明“可在自我報告、尿樣、血樣的客觀分析或其他依據（病人的物品中混有藥物樣品、臨床體征和癥狀以及知情第三者的報告）的基礎上辨明所使用的精神活性物質”。而實踐中，情況則要復雜得多。例如：如果毒品檢測結果呈陽性，自然可以確定為有毒品進入體內的證據；但未進行毒品檢測，或者尿樣、血樣、毛發等生物學檢材結果不一致，或毒品檢測結果呈現陰性或者可疑，出現上述情形如何認定？尤其是被鑒定人承認或者有旁證證明存在吸毒情形，但毒品檢測結果呈陰性時，如何認定？實踐中存在兩個方面的問題：一是簡單認定，只要有任何一方面的證據提示存在吸食毒品的情形，則無論存在相關證據是否有不一致的情形，均認定存在吸食毒品的情形；一個是簡單否定，如果實驗室檢測為陰性，尤其是毛發等非常規檢材的實驗室檢測為陰性，則否認存在吸食毒品的情形。

1.3.2 毒品與精神異常關系的認定

毒品進入體內并不必然導致精神障礙，一般認為毒品未達到產生精神癥狀或精神障礙所需要達到的劑量時不會產生精神障礙。同時，先有毒品進入體內，后出現精神障礙，也不表明兩者之間必然存在因果關系。兩者之間也有可能是共病關系，例如毒品所致精神障礙與精神分裂癥的共病。在吸食毒品期間或吸食毒品后48小時內出現精神癥狀，并且該癥狀持續時間在短期內部分緩解或痊愈時，該類疾病的診斷相對簡單。但在法醫精神病鑒定實踐中，更多的案例是毒品吸食與精神異常發生時間上連貫性的缺乏，以及精神異常持續時間超出所謂的合理期限。而診斷標準中在遲發性精神病性障礙僅規定在用藥兩周以后起病，但沒有指明上限所在，同時要求證明“有清楚和有力的依據證明本狀態為藥物的殘留影響所致”，但滿足這簡單清晰的要求實際上非常困難，有時甚至是不可能完成的任務；同樣地，在殘留性精神病性障礙中僅規定持續時間超過了合理期限，沒有指明上限所在。

面對上述困難和問題，當前存在3種常見處置方法：（1）簡單認定，即只要有證據證明被鑒定人有毒品攝入體內和存在精神異常，無論該證據的證明力如何，也不過多考慮毒品攝入與精神異常之間的因果關系，一律診斷為精神活性物質所致精神障礙；（2）簡單否定，即嚴格遵照診斷標準，一旦毒品進入體內的證據存在瑕疵，諸如精神異常發生晚于毒品攝入的時間較長、在沒有毒品繼續攝入的情況下精神異常持續時間超出合理期限，則否認毒品導致精神障礙，而診斷為精神分裂癥等其他所謂的內源性精神障礙。（3）中庸之道，指出當前證據存在的不足和面臨的困難，列出各種可能性，以技術能力不足終止鑒定，或者診斷為未特定的精神病性障礙。上述3種做法，雖然都有一定的合理性，但法醫精神病鑒定實踐明顯不同于精神病學臨床實踐，毒品所致精神障礙與精神分裂癥等內源性精神疾病在刑事責任能力評定上的巨大差異，必然會導致不同診斷出現截然不同的法律效果。無論科學研究還是鑒定實踐，都需要進一步闡明上述問題，提出更清晰、有效的應對策略。

1.4 解決問題的對策

1.4.1 吸食毒品的認定

首先，立足毒品檢測，最大限度地固定毒品進入體內的客觀證據。要與委托人，尤其是公安民警密切溝通，最大限度地保障毒品檢測能順利完成。生物檢材的選擇、采集直接影響著分析數據的準確性和結果判斷的科學性；尿液和血液是體內毒品分析最為普遍采用的檢材，在尿液和血液中可檢測到高濃度的毒品原體及其代謝物。近年來，頭發、唾液、汗液和胎糞等非常規檢材受到高度關注，這些檢材提供了毒品使用的獨特的、附加的信息，還具有簡化樣品采集、采集時侵入性更小和存儲穩定等優點。例如，頭發的檢測窗寬（月至年），可提供長程信息，反映用藥頻度和用藥史。但是，毛發分析也存在一定局限性，由于精神活性物質及其代謝物一般需要7-10天的時間才能出現在頭發中，故頭發分析不能提供近期的吸毒信息[5]。

根據《吸毒檢測程序規定》[6]（2009年9月27日中華人民共和國公安部令第110號發布，根據2016年12月16日公安部令第141號《公安部關于修改〈吸毒檢測程序規定〉的決定》修訂）第三條、第六條規定，毒品檢測樣本為采集的被檢測人員的尿液、血液、唾液或者毛發等生物樣本；吸毒檢測分為現場檢測、實驗室檢測、實驗室復檢。在實踐中，目前公安機關普遍進行尿液的現場檢測，尚未收集毛發等檢測窗口更寬的檢測樣本。而在法醫精神病具體鑒定實踐中，一旦尿液的現場檢測陽性結果被推翻，或者雖然為陰性結果，但在后續訊問/詢問中，被鑒定人或者知情人員反映被鑒定人存在吸食毒品情形時，該檢測樣本已經難以收集或超越檢測窗口。法醫精神病鑒定、科研人員應該建議辦案的司法人員在首次毒品檢測時審慎對待現場檢測結果，及時啟動實驗室檢測和復檢，更為重要的是，要第一時間采集、保存好毛發等非常規檢材以備復查。當然，也要認真分析檢測結果；正確認識陽性與假陽性、檢測閾值與陰性檢測結果及其認定等的關系，客觀、有效地評價實驗室檢測結果，避免誤用或濫用該檢測結果。

其次，與委托人充分溝通，用好相關公安網絡系統，全面收集嫌疑人吸食毒品的書面證據，尤其是嫌疑人既往因吸食毒品被行政拘留、強制戒毒或社區戒毒的法律文書，強有力地證明存在吸食毒品的情形。

第三，及時固定被鑒定人關于吸食毒品的陳述。當發現或高度懷疑嫌疑人吸食毒品時，應根據刑事訴訟證據采集原則及時、全面地開展訊問工作，固定嫌疑人關于吸食毒品的供述，例如吸食毒品的種類、頻率、方式、起始時間以及吸食環境、有無吸毒同伙等。

最后，通過對嫌疑人家屬、吸毒同伙，以及其他知情人員的調查，明確嫌疑人是否存在吸食毒品及其他相關具體情形。

當上述三種不同來源的“證據”相互沖突時，尤其證人證言或本人陳述表明嫌疑人存在吸食毒品情形，但實驗室毒品檢測結果陰性時，鑒定人判斷是否存在“精神活性物質進入體內的證據”顯然存在困難。此時，不宜簡單作出判斷，可結合精神癥狀的特點進行更深層次的分析。

1.4.2 精神異常的評估及特征分析

吸毒可導致一系列精神癥狀或綜合征，應進行全面系統的精神狀態檢查，了解患者意識、認知、情緒、行為異常癥狀，重點關注特定毒品所致的精神癥狀。雖然毒品所致精神障礙的臨床表現非常豐富而復雜，幾乎可“模擬”精神科臨床大多數精神癥狀，不同精神活性物質可能導致不同的障礙。

阿片類物質所致精神障礙：特點為生動的幻覺、人物定向障礙、妄想、精神運動性障礙以及異常的情感表現，有某種程度的意識渾濁，但不存在嚴重的意識障礙。

苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）所致精神障礙：一般急性或亞急性起病，少數為慢性起病，ATS濫用者中出現精神病性障礙概率高，精神病性癥狀豐富，常見幻覺、妄想、興奮激越、沖動、煩躁不安等。ATS所致精神障礙的發生率相差很大，從26%～46%不等[7]。一項針對上海地區339例ATS濫用者調查顯示[8]，其中95.5%以甲基苯丙胺濫用為主，這些濫用者中63.7%出現過精神病性癥狀（如幻覺、妄想等），77.6%出現過興奮激越。2012年一項在廣州針對66例住院治療ATS所致精神病性障礙患者調查顯示[9]，97%被調查者使用MA，被調查者出現多種精神病性癥狀，主要包括幻聽84.8%、幻視24.2%、被害妄想92.4%、嫉妒妄想72.7%、關系妄想57.6%、興奮易激惹93.9%、沖動80.3%等。這些被調查者經過3～257天治療（中位數23天）奧氮平（5～20mg）治療，出院時痊愈 59例（89.4%），進步 4 例（6.1% ），未愈 3 例（4.5%）。各癥狀消失時間：聽幻覺2～48天（中位數5天），被害妄想3～67天，嫉妒妄想2～93天，易激惹2～17天。關于苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的一篇綜述指明了精神病性癥狀的發生率：偏執（25%～75%）、幻聽（50%～80%）、關系妄想（15%～60%）、精神分裂癥一級癥狀（50%以上）和陰性癥狀（5%～30%）[10]。

氯胺酮所致精神障礙：單次大劑量使用氯胺酮可具有類PCP和LSD（麥角酸酰二乙胺，一種迷幻藥）一樣的效用，輕者有做夢感和漂浮感，重者出現幻覺和譫妄或伴有異常行為。K粉有時會使濫用者出現危險的、不可理解的、事后非常后悔的行為。急性幻覺妄想、譫妄狀態一般會在24小時內完全消失，少數濫用者的幻覺妄想會持續1～2周，伴隨失眠、噩夢等癥狀。這種狀態的病人一般會出現不協調性的精神運動性興奮。長期濫用或突然增大劑量使用氯胺酮很容易導致精神障礙，與其他精神活性物質所致精神障礙的表現類似，主要表現為：意識清晰狀態下出現幻覺、妄想等感知、思維障礙，對癥狀缺乏自知力，在精神癥狀的影響下可出現明顯的自傷、攻擊等紊亂行為。于海梅等[11]研究發現，K粉更易導致幻覺行為，這可能因為K粉主要作用于邊緣系統有關，可強化快感，表現出狂喜或偏執，同時還可致意識與感覺分離，進而形成幻覺行為，同時，K粉所致社交退縮更為明顯。高淑貞等[12]研究發現單獨使用K粉組的患者出現幻覺的比例明顯高于單獨使用冰毒或兩者混合使用患者，而出現妄想的比例則低于單獨使用冰毒或兩者混合使用組患者。

大麻所致精神障礙：雖然較少見，但是生理學及流行病學證據表明使用大麻可導致精神病性障礙[13]；隨著使用大麻時間的延長和劑量增加，部分患者也會出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。嚴重者在精神癥狀影響下可能出現一些自傷或傷人行為。通常在停止使用大麻后，精神癥狀能在較短時間緩解。個別患者由于開始使用大麻年齡較早（例如青少年期）、使用時間較長、用量較大等因素導致精神癥狀持續較久。

在法醫精神病鑒定實踐中，我們發現，相對于與之類似的內源性精神障礙患者，諸如精神分裂癥等，毒品所致精神障礙患者可表現出一定的獨特性，如幻覺鮮明生動、情感不協調極少、對精神病性癥狀具有較高的自知力、癥狀具有高度的復寫性等，有專家根據臨床觀察和司法鑒定實踐，列出了苯丙胺類興奮劑所致精神障礙和精神分裂癥的鑒別（表1～2）。鑒定實踐中值得重點關注。但目前尚無大數據研究進行精細分析和總結，這些癥狀表現上的獨特性值得進一步總結和提煉，以利于更準確診斷和評估。

表1 苯丙胺類興奮劑所致精神障礙和精神分裂癥鑒別表[14]

表2 精神分裂癥與ATS所致精神障礙比較[15]

1.4.3吸食毒品與精神異常關系的判定

在分析兩者相互關系時，可以重點從以下幾個方面進行分析。

1.4.3.1吸毒與精神障礙發生時間關系

如果精神障礙是吸食毒品直接所致，毒品可解釋相關精神癥狀，從時間順序上來看，精神癥狀于吸食毒品后發生，可發生于中毒、戒斷等過程中；有些毒品可導致持續性精神障礙，可導致精神病性障礙、雙相障礙、抑郁、焦慮障礙、睡眠障礙等。只要不再繼續使用更多的藥物，毒品所致的精神病性狀態多數持續時間較短，大多數典型病例在1月內部分緩解，6月內痊愈。再次使用成癮物質或在應激等心理社會因素影響下可導致精神癥狀復發。值得注意的是，Ujike等[16]研究發現自首次使用ATS到出現精神病癥狀的平均潛伏期為5.2年。

1.4.3.2毒品所致精神障礙與精神疾病共病

共病，是指毒品所致精神障礙與其他精神障礙共同存在，即個體至少患有一種毒品所致精神障礙和一種其他精神障礙；共病不是特指某些疾病診斷的組合，可以同時含有兩種或兩種以上的毒品所致精神障礙的診斷和兩種或兩種以上的其他精神障礙診斷，一種毒品所致精神障礙的診斷可以與任何一種或幾種其他精神障礙共病，例如甲基苯丙胺所致精神障礙與精神分裂癥等。當吸食毒品者存在精神癥狀時，必須鑒別是毒品所致相關精神障礙還是吸毒所致精神障礙與精神障礙共病。鑒別是否共病的關鍵是分析精神疾病是否獨立于物質使用障礙，可以從以下幾個方面進行分析：

（1）精神障礙與吸食毒品發生的時間順序：毒品所致精神障礙是吸食毒品所致，因此，如果在吸食毒品之前就已經存在精神障礙，說明精神障礙與吸食毒品可能無關，共病可能性更大。

（2）精神癥狀的持續時間：毒品的精神障礙多數持續時間較短，不超過毒品作用的最長時限，ICD-10描述大多數典型病例在1月內部分緩解，6月內痊愈。DSM-5中物質所致精神病性障礙一般發生在物質中毒或戒斷過程中，癥狀持續的時間一般不超過物質所能作用的時間，如果精神癥狀在急性戒斷或中毒結束后癥狀仍持續較長的時間（如1個月以上），則需要考慮其他獨立的精神障礙診斷。但有些成癮物質可導致持續性精神病狀態，如致幻劑可導致持續性精神病狀態，酒精、吸入劑、鎮靜催眠抗焦慮類藥物可導致持久性認知障礙。另外需要注意的是ICD-10中精神活性物質所致殘留性或遲發性精神障礙持續時間也較長，是由精神活性物質導致的認知、情感、認知或行為改變，持續時間超過了精神活性物質有關的直接效應所能達到的合理期限。陳亦生[17]研究發現，10%的新型毒品所致精神障礙者精神行為癥狀持續1年以上。

ATS濫用所致精神障礙病程一般較短暫，大多數患者經過治療10天內癥狀會逐漸消失，持續時間不超過1個月。但也有部分患者精神癥狀持續時間較長[18]，有研究顯示約1/3的患者精神癥狀持續時間超過1個月，約28%的患者精神癥狀持續時間超過3個月，5%～10%的患者很難完全康復[19]。

（3）精神癥狀與吸食毒品的關系：對患有毒品所致精神障礙者來說，毒品中毒和戒斷可能直接導致類似心境障礙、焦慮障礙、或精神病性障礙等的癥狀群。這些癥狀群在癥狀學標準、病程標準和嚴重程度可到達相應的精神障礙診斷，如興奮劑中毒引起的精神病樣癥狀群，由于這些癥狀群是毒品中毒或戒斷的直接生理效應，因此不能作為共病診斷。如果能夠確定患者的精神癥狀不是成癮物質的直接導致，這些精神癥狀才能被認為是“獨立的”精神障礙，即使這些精神癥狀的發生、發展過程可能受到成癮物質的影響。

2016年4月15 日，中國醫師協會精神科醫師分會（CPA）成癮醫學專業委員會、法律與倫理工作專業委員會在福建廈門市組織有關專家對合成毒品所致精神障礙的法律相關問題展開討論，形成的專家共識意見（以下稱專家共識）認為合成毒品所致精神障礙本身臨床特征十分復雜，既有中毒、戒斷等問題，也有導致其他精神障礙的問題，還存在與其他功能性精神障礙的共病現象。指出，涉及法律相關問題需要司法鑒定時，應當審慎調查和全面分析；合成毒品所致精神障礙與“共病”的精神障礙之間沒有明顯的臨床界限，停止使用毒品后精神癥狀持續的時間是區別合成毒品所致精神障礙與“共病”的重要指標之一。如果有證據證明，停止使用合成毒品3個月后仍然存在類似的精神癥狀，可以考慮共病。但這一共識在實踐存在較大的爭議，難以得到有效遵循。

1.4.4 診斷標準的遵循與突破

當前，中國法醫精神病鑒定中一般采用ICD診斷系統，必須關注該診斷標準相關新進展[20]，必要時亦可采用CCMD診斷系統，一般不采用DSM診斷系統。但專家共識意見則建議采用DSM-5分類系統作為合成類毒品所致精神障礙鑒定的分類和診斷依據，這一共識在相關規定之前失去了指導意義。

診斷系統的選擇是一個重要問題，鑒定實踐中，診斷標準的遵循同樣是一個重要問題。納入診斷體系的內容都是能達到最大專家共識的部分，現實中必然會存在一些特殊之處，此時，鑒定實踐中可否突破診斷標準的約束已然成為另外一個重要問題。格局現有的診斷標準，30%～40%的甲基苯丙胺所致精神病性障礙最終被診斷為精神分裂癥等原發性精神病性障礙[21-22]。又如，表3列出了常見精神活性物質相關障礙的癥狀類型，而現實中必然會有突破的個例。如表3所示，咖啡因不會出現精神病性障礙，但亦有作者[23-24]指出有咖啡因使用者出現精神病性癥狀。此時如何選擇？是嚴格遵循診斷標準予以排除，還是進行個案突破診斷毒品所致精神障礙？法醫精神病鑒定實踐中遇到的獨特性問題需要引起成癮醫學界的關注，合力開展研究，進一步完善診斷系統。

表3 DSM-5常見精神活性物質相關障礙的診斷

2 刑事責任能力評定

如前所述，吸食毒品與精神障礙之間的關系可能存在多種情況，不同的診斷情況可能對應于不同的刑事責任能力狀況。本部分重點討論明確精神障礙系吸食毒品所致，即確診為精神活性物質所致障礙者的刑事責任能力評定情況。

2.1 非自愿吸食毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定

通常認為精神錯亂是一種行為人不愿發生的非自愿性狀態，基于這一原理，一般認為違背自己意愿吸食毒品的行為人缺乏刑罰可責性；在此種情況下，刑事責任能力的評定適用法醫精神病鑒定中一般精神障礙的評定原則。需要強調的是，非自愿吸食毒品的認定應當有司法機關進行認定，而鑒定人的任務則是明確精神障礙的診斷，分析精神癥狀對行為人辨認和控制能力的影響，進而給出刑事責任能力評定意見。

在美國，在下列情況下，法庭通常會認定吸毒行為系非自愿性[25]：（1）中毒狀態是由于不知毒品的特性而無心攝入；（2）因為強迫或強制而攝入；（3）根據醫療建議而攝入；（4）雖能意識到攝入的物質，但反應明顯超出限度，并且攝入者沒有意識到對自身對攝入物質存在特殊反應，特指病理性中毒，如前所述，該類情形僅適用于酒精，即病理性醉酒。

2.2 自愿吸食毒品導致精神障礙者刑事責任能力評定

關于自愿吸食毒品導致精神障礙者刑事責任能力的評定，意見莫衷一是，同一案件可能因鑒定人不同而出現不同鑒定意見。爭論的焦點主要集中在吸毒者陷于辨認或控制能力喪失狀態下實施危害行為時該如何評定其刑事責任能力[26，27]。本部分先介紹英美法系和大陸法系國家的相關規定，然后闡明當前中國的現狀。

2.2.1 英美國家評定情況

盡管使用麥克勞頓規則存在非常嚴格的標準和爭議，也有人認為規則中的心理疾病（disease of themind）的法律概念假定缺陷是由內源性精神病理學疾病產生，不是來自諸如自愿喝酒或吸毒等外部因素；但由于吸毒而引起的精神障礙“共病”也較常見，在評定毒品所致精神障礙者責任能力時一般也會把此類人群當作“精神病人”來看待[28]。

自愿引起醉態可導致暫時性精神疾病（如短期使用精神活性物質，精神癥狀持續時間短）和頑固性精神病（如長期習慣性使用精神活性物質，精神癥狀長期存在）。行為人因自愿攝入毒品，使其遭受了暫時性精神障礙，以致其嚴重脫離現實，不能預測自身行為的違法性，或者不能使得自身行為符合法律規定，普通法規則中不允許他選擇精神錯亂作為抗辯事由，因此其無法獲得法律上的赦免。面對慢性毒品所致精神障礙時，如下問題需要思考[25]：當行為人長期吸毒時，精神障礙是否能獨立毒品而存在，從而使得吸毒者具備成為無刑事責任能力資格的可能？因自愿吸毒所致的慢性中毒性精神錯亂（settled insanity）是否可作為精神錯亂的辯護，它與一般的精神錯亂辯護有什么區別？

慢性中毒性精神錯亂用于描述單純吸食毒品前、后存在的精神障礙，主要涉及自愿吸食毒品和精神錯亂兩個概念，其成立需滿足4個條件：（1）癥狀持續、穩定；（2）持續合理的時間；（3）并非單純依賴于毒品的攝入及其周期；（4）符合精神錯亂的條件[29]。

美國多數司法管轄區認可長期、自愿吸毒導致的慢性中毒性精神錯亂區別且獨立于中毒階段表現。29個州和哥倫比亞特區認可慢性中毒性精神錯亂法條，但是其中1個州已經廢止了精神錯亂辯護，所以也同樣限制了慢性中毒性精神錯亂的運用，科羅拉多、康涅狄格、特拉華等三個州明確拒絕這種辯護，另外18個州不考慮這種條款。利福尼亞州上訴法庭認為只要被告的精神狀態是穩固不變的，持續了合理的時間，癥狀獨立與毒品攝入和持續時間，那么精神錯亂辯護是可以被提起的。另一方面，部分美國區域出于公共政策的考慮不同意這樣方式，比如科羅拉多州最高法院表示：他們拒絕那些危害他人或社區安全的被告人（因為其自身主動并自愿染上的精神疾病）免除罪責[30]。

2.2.2 大陸法系國家評定情況[31]

大陸法系國家采用成文法典，對毒品所致精神障礙的責任能力評定大多是建立在 “原因自由行為”理論基礎之上的，認為行為人因飲酒或服用藥物而使自己陷入無責任能力或限定責任能力的狀態下，根據原因自由行為理論，即使在實施犯罪行為時責任能力已經低下，只要在實施飲酒或服用藥物行為時具有完全責任能力，應追究其刑事責任。但是，各個國家對毒品所致精神障礙的責任能力評定也有不同的做法。

《意大利刑法典》對毒品所致精神障礙者處罰的規定是大陸法系國家中規定的較為完善的，明確規定毒品所致精神障礙者的責任能力參照醉酒者。《意大利刑法典》第91條（產生于偶然事件或不可抗力的醉酒狀況）規定：因意外事件或者不可抗力而處于完全的醉酒狀態，從而在實施行為時不具有理解或意思能力的，不是可歸罪的。如果醉酒狀態是不完全的，但仍能大大降低理解或意思能力，卻不能排除該能力，刑罰予以減輕。第 92條（自愿的、過失的或者預先安排的醉酒狀態）規定，如果醉酒狀態不是產生于意外事件或者不可抗力，既不排除，也不降低可歸罪性。如果醉酒狀態是為了實施犯罪或者準備借口的目的而預先安排的，刑罰予以增加。第93條（在麻醉品作用下實施行為）規定，當行為是在麻醉品作用下實施時，也適用前兩條的規定。第94條（慣常性醉酒）規定：如果犯罪是醉酒狀態下實施的，并且該狀況屬于慣常性醉酒，刑罰予以增加。在刑事法律意義上，那些沉溺于飲用酒精飲料并且經常處于醉酒狀態的人，被視為慣常性醉酒者。當沉溺于使用麻醉品的人在麻醉品作用下實施犯罪時，也適用本條第一部分規定的加重處罰。第95條（慢性酒精或麻醉品中毒）規定：在因酒精和麻醉品造成的慢性中毒狀態下實施行為的，適用第88條（因精神缺陷而在行為時完全沒有認識與決定能力的人，不受刑罰處罰）和89條（行為人的認識與決定能力因精神缺陷而嚴重降低，但并未完全排除的，應減輕處罰）中的規定。

有的國家如土耳其，將自愿與非自愿吸毒加以區分，非自愿地使用酒精或者毒品而缺乏理解犯罪的法律意義和后果的能力，或者嚴重地失去了控制行為能力的人不承擔刑事責任；二自愿使用的酒精或毒品的作用下實施犯罪的人，則不適應上述規定。

有的國家明確規定吸毒者應當承擔刑事責任，如《俄羅斯刑法典》第23條規定：“在使用酒精飲料、麻醉品或其他迷幻藥物而導致的不清醒狀態中實施犯罪的人，應當承擔刑事責任。”

2.2.3 中國評定現狀

當前中國法律、法規對于吸毒者刑事責任能力評定尚無法律條文予以規定，這一問題更多地體現在法醫精神病鑒定實踐中；對這一問題，目前國內法醫精神病學界主要有無、限定和完全刑事責任能力三種觀點[26，32]。

2.2.3.1 無刑事責任能力

持此類觀點的法醫精神病鑒定人較少，認為被鑒定人所患之精神活性物質所致精神障礙屬于刑法上的精神病，聚焦于其造成危害后果當時的精神狀態，受幻覺、妄想等精神病性癥狀的影響實施作案行為，作案時喪失辨認能力和控制能力；認定其責任能力只需考察行為當時在精神障礙影響下的辨認與控制能力受損程度即可，而不應該去追溯其到底是何種原因所導致的精神障礙，至于其到底是不是負刑事責任或如何處置應由法官去裁定。

在評定此類被鑒定人刑事責任能力時更突顯出法醫精神病鑒定中的一個焦點問題，即精神障礙者的刑事責任能力應該存在于行為的哪個階段？對此問題，刑法學界存在實行行為時說和原因行為時說的爭議。實行行為時說認為，根據責任能力與行為時同時存在的責任原則的要求，責任能力必須存在于實施實行行為時。原因行為時認為，“即使在實行行為時不存在責任能力的場合，基于和該事實行為具有一定行為關系的先行行為即原因行為時的意思決定而實施實行行為的時候，由于該實行行為時基于自由的意思決定而實施的，也值得進行譴責。因此，責任能力并不一定要在實行行為時存在，在和實行行為具有一定關系的原因階段存在就行了。”精神障礙者的刑事責任能力，可以存在于實行行為時，也可以存在于與實行行為有密切聯系的原因行為之時[33]。無刑事責任能力的評定符合實行行為時學說，當結合原因行為時則出現了另外兩種鑒定意見。

2.2.3.2 限定（限制）刑事責任能力；

持此種觀點者認為考慮到司法鑒定的目的是服務司法，在目前現實與法律條文部分脫節的情況下，權宜之計是參照過去法醫精神病學界對醉酒者責任能力評定的做法，在評定時結合行為人對毒品的心理態度與辨認和控制能力受損程度兩者來考慮，可評為限定責任能力。曾經，在上海市法醫學會曾對此問題進行的專門討論中意見成為共識[34]，且該意見一度成為全國司法精神鑒定界的主流認識。

2.2.3.3 完全刑事責任能力；

持此種觀點者認為，吸毒這一法律嚴禁行為所致的危害行為當然應該嚴懲，且吸食毒品成癮本身即是自陷性行為，明知在吸食毒品后會導致精神異常，不吸取教訓，繼續主動吸食毒品，雖然作案時喪失辨認能力和控制能力，但該狀態系其主動吸食毒品所致，在選擇吸食毒品時具有完整的辨認能力和控制能力，應當能預見其行為后果，因此主張評定為完全責任能力[35]。應參照刑法對醉酒者的規定來評定，即負完全刑事責任，且評定為無責任能力時，隨著犯罪主體的消失，就不可能追究其刑事責任，對這種行為的放縱將不利于保護社會。

2.2.3.4 司法鑒定技術規范

雖然法醫精神病鑒定學界存在主流認識，但關于吸食毒品及其所致精神障礙的社會環境發生較大變化。一方面，隨著吸毒人員的增加和吸毒后嚴重暴力危險行為的高頻發生，社會容忍度愈發低下；另一方面，有研究者指出以吸毒的心理態度作為評定刑事責任能力的主要參考指標明顯缺乏法律依據[36]。同時，自愿吸食毒品導致精神障礙者在辨認能力和控制能力喪失狀態下實施危害行為時刑事責任能力的評定不僅在法醫精神病學界存在分歧，在司法中實踐中采信何種意見控、辯雙方可能分歧巨大，一審、二審乃至死刑復核都可能采信不同的鑒定意見[37]。在此種情形下，在編制《精神障礙者刑事責任能力評定指南》時，我們提出擱置該爭議，在4.2.5條款規定：“對毒品所致精神障礙者，如為非自愿攝入者按4.1條款評定其刑事責任能力；對自愿攝入者，暫不宜評定其刑事責任能力，可進行醫學診斷并說明其案發時精神狀態。”在2011年3月17日，該技術規范由司法部頒布施行后，對統一認識，減少分歧起到了重要作用。

張盛宇等[38]研究發現，大部分鑒定人知曉《指南》對毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定的特別規定，但在實際鑒定工作中，對作案由吸毒所致的精神癥狀相關的鑒定案件中，僅有22.0%（9/41）的鑒定人嚴格按照《指南》規定執行，大部分鑒定人仍評定完全或限定刑事責任能力。張盛宇等[39]進一步的研究發現，法官對毒品所致精神障礙者案件的責任能力認定意見中完全、限定和無責任能力的比例為31∶11∶1，對現行情況最可行的解決對策由司法鑒定行業制定相關標準、由立法層面制定相關法律條款和根據案件情況自由裁定的比例為15∶22∶6，法官對自愿吸毒所致精神障礙者應當負刑事責任能力的觀點較為一致，多數傾向于完全責任能力，但仍存在一定分歧，法官對非自愿吸毒所致精神障礙者的責任能力認定更為嚴厲。絕大部分法官認為在現行情況下應由司法鑒定行業制定標準或立法層面制定法律來解決評定爭議。

2016年《指南》進行了修訂，5.2.5條款做了進一步說明：“對毒品所致精神障礙者，如為非自愿攝入者按5.1條款評定其刑事責任能力；對自愿攝入者，如果精神癥狀影響其辨認或控制能力時，不宜評定其刑事責任能力，可進行醫學診斷并說明其作案時精神狀態。”相較于原版本，修訂版表明適當的情形下可以評定毒品所致精神障礙患者的責任能力，如毒品所致精神障礙患者因涉嫌販賣毒品、非法持有毒品、非法容留他人吸毒等情形時，如精神癥狀不影響其辨認或控制能力時，可以評定其責任能力。但當精神癥狀影響其辨認控制能力時，仍不宜評定責任能力。張盛宇等[38]以上海市法醫精神病鑒定機構的鑒定人為研究對象進行橫斷面橫斷面調查，結果顯示毒品所致精神障礙者作案時辨控能力明顯受損甚至喪失的案件中刑事責任能力如何評定是爭議的焦點，鑒定人之間所持觀點存在一定分歧。

2.3 對策

擱置畢竟是權宜之計，也是無奈之舉。司法界也應當順應時代要求，對該類問題作出更清晰的規定；法醫精神病學界仍需深入研究，提出更準確的評定方法。

2.3.1 頂層設計

建議在《刑法》中增加有關吸毒者犯罪情況的有關條款，以統一認識，嚴格掌握。筆者同意吳真[36]對《刑法》第十八條第四款進行的修改建議意見，將原本的“醉酒的人犯罪，應當負刑事責任”改為“因故意或過失行為自行招致辨認和控制能力減弱或喪失的，不適用第一款和第三款之規定”，不再運用列舉法，將醉酒或使用毒品、麻醉品等行為進行一一列舉，而用歸納法，將原因自由行為理論的精神在條文中體現出來，使得原因自由行為理論在我國的刑事法律體系中真正的占有一席之地。同時，歸納法也保證該條款的生命力，不再會因出現新興事物而出現列舉不周的情況。

當前刑法相關條款尚未修訂，在現階段應由權威部門組織各方面專家制定統一的、操作性強的相關條例，在全國范圍內實踐；在實踐過程中不斷積累經驗、不斷完善，最終將其納入法律條文，由法律來做作出最權威的解釋和裁定。

2.3.2 完善技術規范

在相關法律法規尚未明確規定前，根據鑒定實踐，一方面嚴格遵循《指南》進行評定，另一方面進一步完善《指南》相關條目，必要時依托最新研究成果，針對不同情形分別說明吸毒者刑事責任能力評定情況，如不能明確診斷，以及在明確診斷的情形下區分急性中毒性精神病性障礙、遲發性或殘留性精神病性障礙等。

[1]中國國家禁毒委員會辦公室.中國禁毒報告2017[EB/OL].（2017-03-30）[2018-01-20].http://www.nncc626.com/2017-03/30/c_129521742.htm.

[2]中國國家禁毒委員會辦公室.2016年中國毒品形勢報告[EB/OL]（2017-03-27）[2018-01-20].http://www.nncc626.com/2017-03/27/c_129519255.htm

[3]管唯，張欽廷，湯濤，等.司法精神鑒定中毒品所致精神障礙的診斷[J].中國司法鑒定，2012（6）：24-27.

[4]世界衛生組織，ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛生出版社:1993：59-69.

[5]沈敏，濫用物質分析與運用[M].北京:科學出版社，2016.

[6]吸毒檢測程序規定[EB/OL].（2014-05-14）[2018-01-20].http://www.nncc626.com82014-05/14/c_126500776.com.

[7]LEAMONM H，FLOWERlr K，SAOLR E，etal.Methamphetamine and Paranoia:the Methamphetamine Experience Questionnaire[J].Am JAddict， 2010， 19（2）:155-168.

[8]陳紅，江海峰，杜江，等.上海地區苯丙胺類興奮劑流行特征的調查[J].中國藥物依賴性雜志，2013，22（5）:394-396.

[9]徐健雄，段煉，王達平，等.甲基苯丙胺所致精神病性障礙的臨床特點分析[J].中國藥物依賴性雜志，2012，21（5）:349-351.

[10]SCHUCKITM A.Comorbidity Between Substance use Disorders and Psychiatric Conditions[J].Addiction，2006，101（11）:76-88.

[11]于海梅.三種新型毒品所致精神障礙的特征對比研究[J].上海預防醫學， 2015，27（2）:89-91.

[12]高淑貞，歐陽筠淋，柯東龍.新型毒品所致精神障礙臨床特征的比較[J].中國藥物濫用防治雜志，2013，19（6）:319-321.

[13]VOLKOW.N.D SJM，EVINSA.E，etal.Effects of Cannabis Use on Human Behavior， Including Cognition，Motivation，and Psychosis:AReview[J].JAMA Psychiatry， 2016， 73（3）:292-297.

[14]鄭瞻培.司法精神病學鑒定實踐[M].北京:知識產權出版社，2017.

[15]趙敏，郝偉.苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問題[J].上海精神醫學， 2011， 23（6）:324-328.

[16]UJIKE H，SATO M.Clinical Features of Sensitization to Methamphetamine Observed in Patients with Methamphetamine Dependenceand Psychosis[J].Ann NYAcad Sci，2004（1025）:279-287.

[17]陳亦生.70例吸食新型毒品所致精神和行為障礙臨床分析[J].中國藥物濫用防治雜志， 2011，17（4）:205-207.

[18]CHEN C K，LIN S K，SHAM P C，et al.Pre-morbid Characteristics and Co-morbidity of Methamphetamine Users with and WithoutPsychosis[J].PsycholMed， 2003，33（8）:1407-1414.

[19]AKIYAMA K.Longitudinal Clinical Course Following Pharmacological Treatment of Methamphetamine Psychosis Which Persists after Long-term Abstinence[J].Ann N Y A-cad Sci， 2006（1074）:125-134.

[20]杜江，鐘娜，VLADIMIR，等.ICD-11精神與行為障礙（草案）關于物質使用障礙與成癮行為障礙診斷標準的進展[J].中華精神科雜志， 2018， 51（2）:90-92.

[21]KITTIRATTANAPAIBOONP，MAHATNIRUNKULS， BOONCHAROEN H，et al.Long-term Outcomes in Methamphetamine Psychosis Patients after First Hospitalisation[J].Drug Alcohol Rev， 2010， 29（4）:456-461.

[22]NIEMI-PYNTTARI JA，SUND R，PUTKONEN H，et al.Substance-induced Psychoses Converting into Schizophrenia:A Register-based Study of 18，478 Finnish Inpatient cases[J].JClin Psychiatry， 2013， 74（1）:e94-99.

[23]WANG H R，WOO Y S，BAHK W M.Caffeine-induced Psychiatric Manifestations:AReview[J].IntClin Psychopharmacol， 2015， 30（4）:179-182.

[24]GOINEY C.C GDB，ALVAREZ VILLALBA C.A.Addressing Caffeine-induced-Psychosis:A Clinical Perspective[J].ADITIVE DISORDER&THEIR TREATMENT，2012， 11（3）:146-149.

[25]CARTER-YAMAUCHIiCDRUGS.Alcoholand the Insanity Defense:The Debate Over“settled” Insanityi[R].Honolulu， HI:Legislative Reference Bureau， December，1998.

[26]亢明,齊詠華,馮稚強.毒品所致精神障礙的刑事責任能力[J].臨床精神醫學雜志，2009,19（6）:424-425.

[27]YI LIU B H,YANWEI SHI,LI XUE,et al.Violent Offences of Methamphetamine Users and Dilemmas of Forensic Psychiatric Assessment[J].Forensic Sciences Research,2017,2（1）:11-17.

[28]MITCHELL E W.Culpability for Inducing Mental States:The Insanity Defense of Dr.Jekyll[J].JAm Acad Psychiatry Law,2004,32（1）:63-69.

[29]MELOY JR.Voluntary Intoxication and the Insanity Defense[J].Journal of Psychiatry&Law,1992,20（4）:19.

[30]CARROLL A,MCSHERRY B,WOOD D,et al.Drug-associated Psychoses and Criminal Responsibility[J].Behav Sci Law,2008,26（5）:633-653.

[31]張欽廷，陳琛，李豪喆.法醫精神病學焦點問題研究進展[J].中國司法鑒定,2016（6）:52-64.

[32]楊曉敏，馬金蕓，鄭瞻培.精神活性物質所致精神障礙及刑事責任能力評定問題[J].上海精神醫學,2007，19（6）:375-377.

[33]黃麗勤,精神障礙者刑事責任能力研究[M].北京:中國人民公安大學出版社:2009:1-35.

[34]蔡偉雄.毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定問題探討[J].中國司法鑒定,2006（5）:44-45.

[35]林紅.我所2011年—2015年毒品所致精神障礙刑事責任能力評定結果分析[J].基層醫學論壇,2016，20（25）:3607-3608.

[36]吳真.再議毒品所致精神障礙者的刑事責任能力評定[J].中國司法鑒定,2010（1）:52-54.

[37]紀術茂，高北陵，張小寧,中國精神障礙者刑事責任能力評定案例集[M].北京:法律出版社:2011:213-218.

[38]張盛宇,趙海,蔡偉雄,等.毒品所致精神障礙者刑事責任能力評定現狀調查[J].法醫學雜志,2014,30（6）:431-433.

[39]張盛宇，撒蘭梅,許照高，等.毒品所致精神障礙者刑事責任能力審判認定調查研究[J].中國司法鑒定，2016（4）:34-38.