間歇性外斜視患兒手術前后視功能狀況分析

王 娟，韓愛軍

(河北省眼科醫院，河北 邢臺 054000)

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)屬于從隱性外斜視發展為恒定性外斜視的一個過渡狀態，是中樞神經系統的支配異常使雙眼的集合和分開出現不平衡及發育異常的解剖機械性因素共同作用的結果,常發生于5歲前兒童[1-2]。由于IXT患兒斜視經常發生變化，表現為有時正位，有時斜視，且治療方案比較復雜，應因人而宜。因此，本研究選取IXT患兒136例，根據其IXT手術治療情況，探討不同年齡段IXT患兒手術前雙眼視功能和術后雙眼視功能恢復情況，結果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取河北省眼科醫院2014年3月至2016年12月收治的IXT患兒136例。根據不同年齡段視覺的發育水平，將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組75例，男48例，女27例；年齡4～8歲，平均(6.4±2.3)歲。Ⅱ組61例，男36例，女25例；年齡9～18歲，平均(13.8±4.2)歲。納入標準[3]：①無IXT手術史；②雙眼矯正視力均≥0.8；③紐卡斯爾控制評分>3，無AV綜合征(A and V syndrome)，無斜肌、垂直肌功能異常。排除標準[4-5]：①AV綜合征，斜肌、垂直肌功能異常；②斜視頻率<50%。兩組患兒的性別、年齡及視功能等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準，選取患者均獲得知情同意及自愿簽字確認。

1.2檢查方法

接受手術的患兒需要排除眼部器質性病變，以國際標準視力表檢查遠視力，有屈光不正癥狀的患兒檢查矯正視力。術前需要對患兒進行散瞳驗光和眼球運動檢查，檢查眼球活動情況是否受限，以此檢查結果排除麻痹性和其他性質的外斜視。患兒戴鏡檢查第一眼位斜視度，以遮蓋后1h的情況為準。雙眼視覺檢查采用同視機檢查Ⅲ級視功能，同時知覺采用獅籠圖片，融合功能采用蝶貓圖片，立體視覺采用隨機點圖片檢查。近距離雙眼視覺需要檢查立體視銳度，采用Titmus立體視圖測定，患兒需要佩戴偏振光眼鏡[6]。

1.3手術方法

根據每位患兒外斜視情況選擇相應的手術方式，外展過強型選擇單眼或雙眼外直肌后徙術，度數較大者加選擇外直肌后徙聯合內直肌縮短術，不足型選擇內直肌縮短術。計算手術量：按外直肌后徙1mm矯正2～3△，內直肌縮短1mm矯正4～5△；外直肌后徙1mm聯合內直肌縮短1mm矯正8△～9△設計，單眼外直肌后徙量<8mm。<25△者行單眼外直肌后徙術，≥25△者行單眼外直肌后徙加內直肌縮短術，≥65△者行雙眼外直肌后徙加單側內直肌縮短術。預計3～8歲術后眼位≤+20△設計，9～18歲按術后眼位≤+10△設計。

1.4手術效果評價

術后眼位情況：術后6個月斜視度-10△～+10△正位，斜視度>+10△過矯，斜視度>-10△欠矯。同視機雙眼視功能，無：雙眼無法同時視物；Ⅰ級：雙眼要能夠同時視物，有重合點，正常重合點為-3度～+5度；Ⅱ級：雙眼可將兩個有細微差異而大體相同的像融合成為一個像，融合范圍為≥-4度～+15度；Ⅲ級：雙眼將其差異部分進行處理，形成對物體的深度覺和空間感，正常≤60英寸，異常>60英寸且<800英寸，未檢出>800英寸。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組IXT患兒術后眼位情況

Ⅰ組IXT患兒術后眼位正位、欠矯發生率均低于Ⅱ組，過矯發生率高于Ⅱ組，兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組IXT患兒術后眼位比較結果[n(%)]

Table 1 Comparison of postoperative ocular position between two groups of IXT children[n(%)]

2.2兩組術前及術后同視機雙眼視功能檢查結果比較

兩組術后Ⅱ級、Ⅲ級同視機患者顯著高于術前，無及Ⅰ級同視機患者顯著低于術前，提示雙眼視功能均較手術前有所提高。術后無雙眼視功能者明顯減少，其中Ⅰ組雙眼視功能恢復到Ⅲ級的人數顯著高于Ⅱ組(Z=-2.450，P<0.05)，見表2。

表2兩組IXT患兒術前及術后同視機雙眼視功能檢查結果比較[n(%)]

Table 2 Comparison of binocular visual function between two groups of IXT children before and after operation[n(%)]

組別例數(n)無Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅰ組75 術前24(32.0)22(29.3)20(26.7)9(12.0) 術后12(16.0)13(17.3)26(34.67)24(32.0)Ⅱ組61 術前21(34.4)19(31.1)14(23.0)7(11.5) 術后10(16.4)17(27.8)22(36.1)12(19.7)

2.3患兒術前有無融合功能和術后視功能恢復情況比較

術前有融合功能的IXT患兒術后視功能恢復率為69.2%，高于術前無融合功能的IXT患兒，經比較差異有統計學意義(χ2=4.012，P=0.040<0.05)，見表3。

表3患兒術前有無融合功能和術后視功能恢復情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of preoperative fusion function and postoperative visual function recovery[n(%)]

3討論

3.1 IXT的治療方式

兒童IXT是眼科臨床最為常見的外斜視類型，有75%以上的外斜視患兒屬于這一類型，臨床上將IXT的自然病程轉歸分為進展性、好轉性和穩定性，絕大多數IXT屬于進展性，較少有自愈情況[7-8]。目前，IXT的主要治療方式是手術，其目的在于恢復雙眼正位，幫助患者雙眼視力恢復。本研究將早期手術矯正指征定義為患者遠距離斜視角>20PD，斜視頻率顯著增加，尤以清醒時間觀察到的斜視頻率>50%且患者融合控制能力不足作為早期手術矯正的指征，同時也將紐卡斯爾眼位控制能力評分標準(newcastle control score，NCS)>3分作為手術的參考指標。NCS評分的客觀控制能力測定有可能隨著時間及患者注意狀態不同等客觀因素出現改變[9]，但這一方法的可靠性和可重復性是經過了長期臨床實踐驗證的，可以較為準確地應用于臨床實踐中。

3.2 IXT的治療年齡

對于IXT手術的年齡問題，有些學者認為由于視覺系統發育需要一個逐漸成熟的過程，如果對低于4歲的患兒進行手術，若術后出現繼發性內斜視，有可能導致弱視和立體視喪失的情況出現的可能性增加[10]。然而國外有研究發現，在患兒年齡小于7歲或出現外斜視少于5年的情況下進行手術，有很大可能將雙眼立體視提高到60英寸以上[11-12]。國內一些學者也認為患兒進行早期手術喪失雙眼視的風險低，由于此時視覺發育基本成熟，早期手術矯正眼位有利于雙眼視覺的發育恢復，結合發病年齡和病情發展的綜合考量，發病時小于4歲的患兒應盡早在4歲前手術，對于4歲之后發病的IXT患兒，由于已經度過視覺發育敏感期，要結合同視機Ⅲ級視功能損害的程度，在9歲之前盡早接受手術治療[13]。本研究中發現，雙眼視功能改善以Ⅰ組最為明顯，Ⅱ組正位率雖然高于Ⅰ組，但是術后視功能恢復不如Ⅰ組患兒，對于低于4歲的患兒，由于其雙眼眼球發育尚不完全，不能有效配合檢查，術中不好掌握等情況，容易出現術后欠矯和過矯，對眼位矯正和雙眼視力發育造成不良影響，同時考慮到術中麻醉等風險，因此認為4～9歲是最適宜手術的年齡段，在該年齡段內越早手術越好。對于年齡較小的患兒應密切注意其病情發展，做好隨訪，在患兒能夠有效配合檢查、接受手術時再進行手術，以確保術后雙眼正位和視功能恢復。

3.3 IXT的治療效果

IXT立體視覺的喪失是隨著發育過程逐漸嚴重的，融合和調節性集合功能的削弱會使雙眼失去代償能力成為恒定性外斜視，當病情發展成恒定性外斜視時，即便進行手術也難以恢復患者的雙眼視覺功能[14]。本研究發現，Ⅰ組雙眼視功能恢復到Ⅲ級者高于Ⅱ組；術前有融合功能的IXT患兒術后視功能恢復率高于術前無融合功能的IXT患兒。因此，對于IXT患兒應盡早采取手術治療，可提高手術的成功率。

IXT患兒術后眼位恢復依然不能保證雙眼視功能完全恢復正常，患兒需在術后進行雙眼視功能訓練，以幫助恢復雙眼視功能[15]。IXT發病的主要原因是融合功能發育的不健全，術后也會存在集合功能不足的問題。因此，利用同視機進行雙眼視功能恢復訓練，以期降低患兒術后眼位回退率。此外，術后也應及時矯正屈光參差和屈光不正，以獲得更好的手術效果。

綜上所述，IXT手術成功率與患兒年齡(發病年齡與手術年齡)、術前病情發展等因素相關，盡早采取手術治療能提高手術成功率。臨床人員在選擇手術時機時應綜合考慮以上因素，達到最佳的手術效果。

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