帕金森病患者起始用藥分析

趙學軍，吳蕾，丁小靈，牛西遠，尤和陽，魯亞楠

帕金森病（PD）是神經系統第二大神經變性疾病，在年齡＞65歲的人群中PD發病率為2%～3%，全球PD患者總數達到1千萬以上［1］。PD發病機制主要為黑質多巴胺能神經元變性與α突觸核蛋白聚集［2］。目前PD以對癥治療為主，尚無治愈方法。PD治療方法包括藥物治療、手術治療、細胞移植治療和基因治療，以藥物治療為主。使用藥物主要包括多巴胺類藥物：左旋多巴（LD）、多巴胺受體激動劑（DA）、兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑、選擇性單胺氧化酶抑制劑；非多巴胺類藥物：金剛烷胺、苯海索［3］。近年來國內外對PD的治療進行了大量研究，治療指南也進行了多次更新［4-5］，但對新發PD患者起始用藥現狀的相關研究較少。本研究通過調查PD患者起始用藥的特點，探討PD患者的用藥現狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年9月—2017年4月在安徽醫科大學附屬安徽省立醫院神經內科初次住院治療的PD患者為研究對象。患者分布在安徽省各個地區。

1.2 研究標準 納入標準：由2位副高職稱以上的神經科專科醫師參照《中國帕金森病治療指南（第三版）》［5］診斷標準診斷為PD的患者。排除標準：（1）有明確病因的繼發性PD綜合征（血管性PD綜合征，藥物、炎癥、中毒、創傷、代謝性疾病引起的PD綜合征）及PD疊加綜合征患者。（2）不能回憶初始治療藥物、存在認知功能障礙的患者。

1.3 研究方法 記錄PD患者性別、發病年齡、發病癥狀、發病至確診時間和起始藥物選擇類型。對于研究期間在本院首次診斷為PD的新發病例及外院診斷為PD但未服藥患者，以本次出院時服用藥物作為起始藥物選擇類型。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以相對數表示，藥物選擇比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共選擇PD患者156例，其中男85例、女71例，年齡34～88歲。156例患者中129例為已經在外院診斷為PD，這部分患者多因在當地醫院治療效果不佳、癥狀較重而選擇至本院進行住院治療；另外27例為在本院首次確診為PD。外院診斷為PD尚未服藥患者6例，在本次出院時均服用PD。發病年齡中位數為65歲。發病癥狀包括靜止性震顫（93例）、肌強直（32例）、運動遲緩（27例）、姿勢平衡障礙（4例）。

2.2 起始藥物選擇的分類 依據起始藥物選擇分為單用LD型92例；LD+DA型30例；LD+其他抗PD藥物（LD+X）型：LD+（金剛烷胺、苯海索或單胺氧化酶抑制劑）3例；DA+其他抗PD藥物（DA+X）型：DA+（金剛烷胺、苯海索或單胺氧化酶抑制劑）23例；非LD并非DA型：金剛烷胺、苯海索或單胺氧化酶抑制劑8例。

2.3 不同分類PD患者起始藥物選擇的比較 不同性別、發病年齡、發病癥狀的PD患者起始藥物選擇情況比較，差異均無統計學意義（χ2=2.062、5.964、12.166，P=0.724、0.202、0.432，見表1～3）；不同發病至確診時間PD患者起始藥物選擇情況比較，差異有統計學意義（χ2=20.961，P=0.007）。其中發病至確診時間為＜1年和發病至確診時間1～2年的患者起始治療藥物選擇LD型的比例較高，而在發病至確診時間＞2年的患者中選擇LD+DA型的比例明顯增高（P＜0.05，見表4）。

3 討論

PD是一種常見的神經系統退行性疾病，發病時多表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢平衡障礙的運動癥狀。通過藥物治療維持多巴胺乙酰膽堿能系統動態平衡是目前PD主要的治療方法，目的為臨床癥狀及延緩疾病進展。最新的指南推薦PD治療宜早，以期延遲并發癥出現，或爭取修復時機［6-7］。早期藥物治療可以很大限度地保證PD患者的生活質量和工作能力［7］。既往研究主要關注PD治療藥物引起的運動并發癥情況，對PD患者起始藥物選擇現狀的研究較少。

表1 不同性別PD患者起始藥物選擇的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the choice for initial drugs between patients of different genders

表2 不同發病年齡PD患者起始藥物選擇的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the choice for initial drugs between patients with different ages of disease onset

表3 不同發病類型PD患者起始藥物選擇的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the choice for initial drugs in patients with different symptoms at the time of onset

表4 不同發病至確診時間PD患者起始藥物選擇的比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the choice for initial drugs in patients with different times from disease onset to definite diagnosis

3.1 發病年齡與起始藥物選擇 《中國帕金森病治療指南（第三版）》［5］推薦早發型患者在不伴有智力減退的情況下，可優先選擇非麥角類DA、單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺或LD作為起始治療用藥。本研究中，＜65歲的患者LD使用率達到76.0%，單用LD的患者比例達到53.3%，而其他藥物使用較少。LD因其療效確切、價格便宜、不良反應少的特點，成為臨床首選用藥。有研究顯示約60%的PD患者服用LD 4～6年后會出現療效減退、開關現象、異動癥等運動并發癥［8-9］。應用DA、單胺氧化酶抑制劑可延緩對LD制劑的依賴，甚至能夠降低LD相關的運動癥狀的發生率，并且可能存在神經保護作用，故推薦早期應用于PD治療［10-14］。本研究發現，DA與單胺氧化酶抑制劑使用很少。藥物治療沒有體現出立足當前、長程管理、長期獲益的綜合治療原則。

3.2 不同發病癥狀與起始藥物選擇 PD的發病癥狀是患者初始藥物選擇時需要考慮的因素，抗膽堿能藥推薦用于震顫明顯的患者，金剛烷胺推薦用于肌強直、震顫的患者［5］。本研究中以靜止性震顫為主要運動癥狀發病的患者為93例（59.6%），以肌強直發病患者32例（20.5%），苯海索、金剛烷胺作為推薦用藥，雖然其價格便宜，卻很少被使用，多數選擇LD。臨床治療應依據患者具體癥狀特征進行個體化治療，使患者長期獲益最大化。

3.3 發病至確診時間不同與起始藥物選擇 確診時間為＜1年和1～2年的患者起始治療藥物選擇單用LD的比例分別多達57.1%和65.9%，明顯高于選擇LD+DA的比例；而確診時間＞2年的患者選擇LD+DA的比例增加且多于LD患者。筆者推測由于確診時間較短，PD癥狀較輕，臨床醫師偏向使用單藥治療，LD療效確切，可能是確診時間為1～2年和確診時間＜1年的PD患者起始藥物選擇以LD為主的原因。由于確診時間較長，患者可能合并的PD癥狀較重，為控制患者病情，延緩疾病進展，確診時間＞2年的PD患者起始藥物選擇以LD+DA為主。

PD患者臨床癥狀表現不一，病情嚴重程度等方面存在差異，因此，患者的治療方案強調個體化特點。患者起始用藥受多種因素的影響：一方面與臨床醫生對指南及藥物特點的認識程度不夠有關；隨著醫療改革政策深入進行，基層醫療機構將會在多種慢性疾病的治療中承擔更重要的責任，因此，對服務于基層臨床醫師需要不斷進行規范的培訓。另一方面與經濟水平和醫保限制有關；DA價格相對偏高，未納入醫保范疇，藥物應用受到限制。

本研究尚存在一些不足之處：（1）新發PD的診斷需要進行一段時間的隨訪，以排除繼發性PD、PD疊加綜合征的可能。有研究認為，即使是有經驗的專科醫師，診斷PD的誤診率依然可能達到25%［15-16］。（2）本研究樣本量相對較少，大規模、多中心的研究能夠更加充分反應PD治療用藥現狀。

作者貢獻：趙學軍進行研究設計、資料收集、數據整理分析，撰寫論文；趙學軍、吳蕾進行論文修訂，英文修訂；牛西遠、尤和陽、魯亞楠進行資料收集；吳蕾、丁小靈進行論文質量控制和審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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