董氏針法治療急性踝關節扭傷臨床療效的隨機對照研究*

部愛賢,熊 俊,王立國△,賀 丹,胡鑫才

(1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬中醫院，江西 南昌 330006)

踝關節扭傷是高發的運動損傷之一，約占所有運動損傷的40%，踝關節是由距骨、腓骨及脛骨構成。由內外踝及脛骨后緣構成踝穴，距骨上面的鞍型關節面位于踝穴中。距骨的鞍型關節面是前寬后窄的形狀，在踝關節背伸時，距骨較寬處便進入踝穴中，踝關節跖屈時，距骨較窄部分便進入踝穴中，所以踝關節在跖屈位相對較松動，上述解剖和生理特點決定了踝關節在跖屈時比較容易發生內翻或外翻扭傷。此外，踝關節外踝腓骨較長，其在踝穴內的位置較深，而內踝脛骨較短，位于踝穴內的位置較淺，因此踝關節較易發生內翻扭傷。若治療不及時或治療方法不當可導致慢性疼痛及功能障礙[1]，會嚴重影響患者的生活和學習。筆者接觸董氏奇穴及董氏針法多年，并將其特殊的針刺治療方法、取穴方法引入急性踝關節扭傷的治療中，取得了一定的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選入2016年1月—10月就診于江西中醫藥大學附屬醫院針灸科、骨傷科或江西中醫藥大學姚荷生研究室中醫門診部，臨床確診為急性踝關節扭傷的患者82例。采用隨機數字表法分為兩組，各41例，在臨床研究過程中，實驗組有1位患者由于暈針而終止治療，兩組各有1例患者在治療過程中發生其他疾病而終止治療或觀察。最終實驗組39例，年齡最小者17歲，年齡最大者45歲，其中病程最短的1天，病程最長的7天；對照組40例，年齡最小者16歲，年齡最大者44歲，其中病程最短的1天，病程最長的6天。兩組患者一般資料比較P>0.05,具有可比性,見表1。治療前兩組患者各項評分無顯著差異，組間具有可比性,見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與對照組比較，*P>0.05

表2 治療前兩組患者各項評分比較

注：與對照組比較，*P>0.05

1.2 診斷標準

參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》以及第4版《實用骨科學》中的相關內容。診斷標準：損傷不超過2周，且有明顯踝關節外傷史者；損傷后踝關節出現皮下瘀斑、疼痛、局部腫脹、活動受限；患者呈跛行步態；內翻患者，做足內翻運動，則出現外踝前下方疼痛，內翻應力實驗(+)；外翻患者，做足外翻運動，則出現內踝前下方疼痛，外翻應力實驗(+)；X線檢查排除踝關節周圍骨折及脫位。

1.3 納入標準

年齡在15～45歲患者；急性扭傷(扭傷2周內)；無重大疾病史。

1.4 排除標準

合并踝關節周圍骨折患者；踝關節周圍韌帶斷裂者；不能依從治療方案，或中途放棄者。

1.5 終止標準

患者在治療過程中出現暈針、滯針、皮下血腫等情況或在治療過程中發生其他疾病者，則終止治療。

2 干預方法

2.1 實驗組

針具采用華佗牌一次性針灸針，規格是0.30 mm×40 mm。取患者患肢對側手部的靈谷(位于手背部，第1掌骨與第2掌骨結合處)、大白(位于手背側第2掌指關節后橈骨凹陷處)和合谷(位于手背側，第1、2掌骨之間，第2掌骨橈側中點處)，三穴合用采用直刺即倒馬針法。對應選取穴位：若足內踝扭傷者，在患肢對側手腕關節橈側，橈骨小頭附近，約陽池、太淵穴附近尋找明顯不適點(或痛、或酸脹等感覺較明顯部位)進行針刺；若足外踝扭傷者，在患者患肢對側手腕關節尺側，尺骨莖突附近，約陽谷、神門穴附近尋找上述不適感點進行針刺，并在不適感腧穴附近同時針刺另一腧穴，亦形成倒馬針法。每穴針刺深度均以得氣為要，使用小劑量的針刺提插、捻轉瀉法，每次運針1～2 min，在運針同時，囑患者活動患側踝關節，以背伸、跖屈、內旋、外展4個方向進行活動，并以活動時最不適的方向為主要運動方向，囑患者呼吸調勻、收斂心神、觀想患處疼痛逐漸消失，即動氣療法。每間隔10 min運針1次，每次留針40 min。7次為1個療程，連續治療3～4個療程。

2.2 對照組

使用常規的處理方法：即保護、休息、冰敷、加壓和抬高患肢。①保護:用支架或夾板對踝關節進行固定以制動；②休息:減少踝關節的負重，可以使用拐杖、輪椅等代步；③冰敷：在踝關節扭傷后48 h內進行冰敷，在48 h后進行熱敷，每次可持續20 min；④加壓：采用加壓長襪或彈力繃帶對踝關節損傷部位進行加壓，以減輕患者的病痛及局部水腫；⑤抬高患肢:指導患者將患肢抬高到心臟水平以上，以增加流向肢體的血液。觀察4周。

3 觀察指標及療效評定標準

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療當日、治療后1天、3天、1周、2周及4周踝關節腫脹、踝關節功能評分及疼痛并進行評價。

3.1.1 踝關節腫脹評分標準 0分：無腫脹；1分：輕度腫脹，中心高度<0.5 cm，皮膚紋理變淺，但尚能清晰可辨,有輕度的壓痛和血腫；2分：中度腫脹，中心高度約0.5～1 cm，皮膚紋理變淺且較模糊,有中度的壓痛和血腫，不伴有關節不穩；3分：重度腫脹，中心高度>1 cm，皮膚紋理消失或者伴有關節積液,有明顯壓痛和血腫，或伴有關節不穩。

3.1.2 改良美國足踝骨科學會評分標準(AOFAS) 該評分系統[2]是由美國矯形外科足踝協會制定的足功能評分系統，即踝-后足評分系統。包括了疼痛(40分)，功能和自主活動、支撐情況(10分)，最大步行距離(5分)，地面步行(5分)，反常步態(8分)，前后活動(8分)，后足活動(6分)，踝-后足穩定性(8分)，足部對線(10分)共10個維度的評分系統。每個維度均以最優良者評分最高，以最差者評分最低，即0分。

3.1.3 運動視覺疼痛模擬評分標準(VAS) 是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛；3分以下代表有輕微的疼痛，能忍受；4～6分代表患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分代表患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。10代表最痛，病人根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選，以表示疼痛程度。

3.2 療效標準

治愈：關節穩定，活動功能正常，踝關節腫脹消失，疼痛、壓痛等臨床癥狀完全消失；有效：關節欠穩，步行欠力，踝關節腫脹面積明顯減小，疼痛、壓痛明顯減輕;無效：關節不穩定，活動仍受限，無明顯改善，臨床癥狀無明顯好轉[3]。

4 統計學分析方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P≤0.05認為有統計學意義。

5 結果

5.1 兩組患者治療前后扭傷的踝關節腫脹評分比較

兩組患者在治療當日，扭傷的踝關節腫脹評分與治療前均無明顯變化(P>0.05)。治療第2天，只有實驗組患者扭傷的踝關節腫脹評分有明顯的改善(P<0.05)。在隨后的第3天、第1周、第2周、第4周，與治療前比較，兩組患者踝關節腫脹均有明顯改善；與對照組比較，實驗組患者扭傷的踝關節腫脹程度減輕更顯著(P<0.05)。見表3。說明治療當日，兩種治療方法均難以在短時間內消除踝關節的腫脹，但董氏針刺法結合對應選穴，可以在治療的第2天開始減輕踝關節腫脹，并自此后，此方法減輕踝關節腫脹明顯優于常規治療。

5.2 兩組患者治療前后扭傷的踝關節AOFAS評分對比

與治療前比較，治療后兩組患者踝關節AOFAS評分均有改善(P<0.05)；與對照組比較，治療后實驗組患者的踝關節AOFAS評分改善更明顯(P<0.05)；尤其是治療當日，與對照組比較，實驗組患者的踝關節AOFAS評分改善顯著。見表4。說明董氏針刺手法結合對應選穴治療急性踝關節扭傷后的即時效果顯著，并長期效果較明顯。

表3 兩組患者治療前后踝關節腫脹評分比較

注：與治療前比較，#P>0.05，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

表4 兩組患者治療前后踝關節AOFAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

5.3 兩組患者治療前后扭傷的踝關節VAS評分比較

與治療前比較，實驗組患者踝關節VAS評分治療當日即有顯著改善，P<0.05，而對照組，在治療1周后才有顯著療效，P<0.05。與對照組比較，治療后實驗組患者VAS評分改善更明顯，P<0.05，見表5。說明董氏針刺手法結合對應選穴能夠快速減輕踝關節扭傷患者病痛，此方法改善踝關節疼痛明顯優于常規治療。

表5 兩組患者治療前后踝關節VAS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，&P<0.05

5.4 兩組患者臨床療效比較

兩組患者共治療4周，實驗組患者治愈29例，有效8例，無效2例，總有效率94.8%；對照組患者治愈12例，有效19例，無效9例，總有效率77.5%。兩組總有效率比較，P<0.05，有顯著差異。

6 結論

通過上述試驗對比，兩種方法均能較有效的治療急性踝關節扭傷。常規治療方法是以加壓、制動的物理療法為主，即時療效并不顯著，但隨時間推移，雖然療效逐漸顯見，但其效果無實驗組顯著。董氏針法治療該病癥，能夠及時減輕患者病痛，降低VAS評分，提高損傷的踝關節AOFAS評分。而針對踝關節腫脹董氏針法難以達到即時效應，同常規治療一樣，逐漸減輕腫脹。與對照組比較，在1個月內，董氏針法治療急性踝關節扭傷的治愈率較高。

7 討論

急性踝關節扭傷是臨床常見的一種損傷，可發生于任何年齡，尤以青壯年多見。本病的發生多因劇烈運動或負重不當，跌撲、閃挫、牽拉或扭轉過度等原因造成過度內翻或外翻，引起踝關節損傷，氣血瘀滯局部而發生本病。中醫稱其為“踝縫傷筋”，屬于中醫的“痹癥”范疇。包括踝部韌帶、肌腱、關節囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷[4]。目前，中醫中藥治療急性踝關節扭傷的方法眾多，如手法復位、推拿、中藥外敷、中藥熏洗、針刺等[5-7]。在眾多行之有效的方法中，如何尋找一種“速效、穩效、長效”的治療方案，快速減輕患者病痛、及時治愈，亦是臨床醫生需要解決的問題，尤其是當下全國進行醫改的新形勢下，“精益求精”亦是針灸醫生更高的目標。

董氏奇穴及董氏針法，是董景昌先生所創，既源于傳統的經絡系統和針刺方法，又有所創新，獨具特色。倒馬針法是董氏特殊針刺方法中的一種，與《靈樞·官針》的十二刺法中的傍針刺和齊刺較相近。“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居也”，“齊刺者，直入一、傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”，與此二者不同的是倒馬針法強調的是在同一條經絡上或同一區段上進行取穴針刺，在同一感傳線，相互加強各自的作用效果，如本實驗在治療組的治療過程中，選用靈谷、大白及合谷三穴直刺；陽谷、神門兩穴附近尋找力敏點，針刺兩針；兩種針刺方法均為董氏針法中的倒馬針法。動氣針法，即針刺、導引、身心相結合的一種針刺方法，以提高針灸得氣、行氣及治療效果，氣至病所，達到疏導、平衡的作用。董氏認為[8]人體有自然抗能，并有相對平衡點，采用“交經巨刺”的倒馬針法以遠處腧穴疏導配以動氣針法，治療疼痛性病癥，能立即止痛，不但適用于外傷止痛[9-10]，對內科疾病亦有顯著療效[11-12]。董氏選穴理論之一即為對應取穴方法，善用“上病下治、下病上治、左病針右，右病針左”，這與《標幽賦》中的“交經繆刺，左右病而右畔取，瀉絡遠針，頭有病而腳上針”的理論相符。對應選穴，如同將腹部為圓心，以四肢為邊緣，形成對應區針刺。

中醫稱本病為“踝縫傷筋”，屬于“痹癥”范疇，本病之“標”為痛，而“本”為氣血不足、瘀血阻滯，導致氣血不能榮養四末。靈谷、大白雖然是奇穴，但二者與合谷穴同位于手陽明大腸經脈之上，陽明經為多氣多血之經，針刺時采用倒馬針法，三針合用，如同電池串連方式，增加了刺激量，加強了信號的傳導，較之散列多針，具有互相合作、一鼓作氣的強化作用，符合董氏針法提出的“遠道取穴、遠治效應”。對應取穴聯合倒馬針法及動氣針法，針刺后結合引氣、導氣，使氣至病所，疏通經脈，最終達到事半功倍的效果。整個治療方案，強調循經遠取、取穴精簡，不強調針刺手法，便于操作。在治療過程中，除醫者的專業操作外，更強調患者的重要性，針刺、運動、導引“三維一體”結合，達到行氣活血、舒經活絡、痛減腫消的效果。董氏針法治療急性踝關節扭傷具有“穴精、法簡、效靈”之特點，取穴精簡，善于遠取定穴，降低了患者對針刺的恐懼感，減少了臨床暈針等情況的發生。針刺方法言簡意賅，為臨床醫生減負，易學、易用、易操作。通過上述臨床試驗的對比可知，董氏針法能夠快速的減輕患者踝關節的病痛，及時改善患者踝關節的活動情況。此外，此法治療該病癥亦可降低患者的治療費用，減少后期并發癥的發生。

綜上所述，董氏針法治療急性踝關節扭傷，雖然在消除患部腫脹方面，與常規治療效果相當，但對于疼痛及關節的活動等方面顯現出來良好的及時效應，突顯“速效”的優勢；在治療過程中，兩種治療方法均能“穩效”，但通過1個月的觀察對比，董氏針刺法治療該病癥，長遠療效好，達到“長效”的目標。因此，董氏針法是治療急性踝關節扭傷速效、有效、長效、經濟的一種方案，提高該病的治愈率，縮短治療時間，值得臨床推廣。

此外，針對本臨床實驗研究，仍有不足之處。針灸治療疾病有時效性，如針灸治療中風及中風后遺癥的患者，其時效性是6 h。是否董氏針法在治療急性踝關節扭傷亦需要每日針刺兩次等問題還需要進一步臨床及動物實驗論證；針刺治療疾病亦有“最佳窗口期”，而董氏針法治療急性踝關節扭傷的最佳開始介入期是多少，亦有待于臨床進一步證實；董氏針法或針灸治療急性踝關節扭傷有較大優勢，不僅療效快、患者的治療費用也相對低廉，這就需要臨床西醫醫生能夠意識到，并能夠及時推薦給患者。

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