乳腺癌防治進(jìn)入量身定制、全程管理模式

○江蘇省腫瘤醫(yī)院乳腺中心主任醫(yī)師

門診中，常見一些患者被確診為乳腺癌后驚慌失措、胡亂投醫(yī)，甚至寄希望于“祖?zhèn)髅胤健?，白白錯(cuò)過(guò)了最好的治療時(shí)機(jī)。其實(shí)，現(xiàn)在乳腺癌的治療已經(jīng)形成了“以疾病為中心、全程多學(xué)科綜合診療”的成熟模式。這個(gè)模式成為乳腺癌治療的一個(gè)規(guī)范，極大地提高了患者的生存期。而近幾年來(lái)提倡的“乳腺癌量身定制、全程管理”又讓乳腺癌防治進(jìn)入新階段。新的模式主張長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性，在規(guī)范化診療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科共同協(xié)作，貫穿于疾病診斷到康復(fù)全過(guò)程，涉及疾病治療、體型重塑、心理康復(fù)等多方面。

“量身訂制全程管理”策略的制定,要求根據(jù)乳腺癌的不同階段、不同類型和患者的具體需求，提供量身訂制的多學(xué)科綜合治療方案。這種治療模式可以讓患者獲得最有效、經(jīng)濟(jì)的治療，并通過(guò)長(zhǎng)期的全程管理達(dá)到良好的生活質(zhì)量和最長(zhǎng)生存期。

“量身定制全程管理”模式主要包括以下幾個(gè)方面：

早期診斷。20～40歲的女性至少每3年要到醫(yī)院做一次乳腺檢查，而40歲以上和有乳腺癌家族史的女性則應(yīng)每年檢查一次。高危家族的人群，還可以通過(guò)乳腺癌遺傳咨詢，了解家族史的患病情況、基因檢測(cè)等手段，評(píng)估發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或再發(fā)率。醫(yī)生會(huì)為病人提出個(gè)體化的乳腺癌早期篩查方案及合理化的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)。

乳腺癌在最初常表現(xiàn)為乳房無(wú)痛性的腫塊，容易與乳腺增生的結(jié)節(jié)、纖維腺瘤混為一談。正規(guī)的乳腺專病門診，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)觸診能夠大致判斷腫塊性質(zhì)，但對(duì)于乳頭溢血、腺體致密、無(wú)癥狀乳腺癌的患者，影像學(xué)檢查就顯得十分必要。通常醫(yī)生會(huì)在了解病史后先進(jìn)行手檢，再結(jié)合彩超、乳腺X線攝影（即乳腺鉬靶照相）等影像學(xué)檢查。彩超和鉬靶照相能發(fā)現(xiàn)80%～85%的早期乳癌，兩者相結(jié)合的檢查則能發(fā)現(xiàn)95%以上的早期乳腺癌。

提供“量身訂制”的綜合治療方案。

現(xiàn)在很多醫(yī)院和科室都收治乳腺癌病人，但是治療水平和治療效果相差甚大。究其原因，與不規(guī)范、不系統(tǒng)的治療密切相關(guān)。比如，并非所有的乳腺癌都要切乳房，也不是所有的乳腺癌都需要化療，所以病人都使用同一種治療方案效果是不會(huì)好的。

更重要的是，如果一開始患者接受的治療不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，往往就喪失了很多機(jī)會(huì)，比如保乳的機(jī)會(huì)、生育的機(jī)會(huì)；還有就是在初治階段頻繁的更換藥物、過(guò)度治療，也會(huì)面臨復(fù)發(fā)后的后續(xù)治療無(wú)藥可用的窘境。而選擇正規(guī)醫(yī)院的乳腺專科就診，能夠盡可能地避免過(guò)度治療、合理應(yīng)用治療藥物、管理治療期間的不良反應(yīng)，是實(shí)現(xiàn)“早期診斷，初治規(guī)范，量身定制，全程管理”的最佳選擇。

“乳腺癌量身定制、全程管理”模式要求乳腺癌一旦確診，就應(yīng)該當(dāng)做慢性病來(lái)管理，堅(jiān)持早期更規(guī)范、轉(zhuǎn)移不放棄的原則。根據(jù)乳腺癌的不同階段、不同類型、患者的具體希望，提供“量身訂制”的多學(xué)科綜合治療方案，以達(dá)到最好的治療效果。如是先手術(shù)還是先化療？有保乳需求的患者能不能安全的實(shí)現(xiàn)愿望？后續(xù)還需要補(bǔ)充什么治療？這些問(wèn)題就需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的乳腺專科醫(yī)生去綜合考慮，為其量身定制一個(gè)優(yōu)化診療順序以及長(zhǎng)期的檢查、隨訪方案的全程管理方案。

乳腺癌患者，疾病的不同階段治療目標(biāo)也是不同的。如早期乳腺癌患者能夠獲得較高的臨床治愈可能，需要盡最大可能幫助患者治愈；晚期患者大多難以治愈，需采取“細(xì)水長(zhǎng)流”的策略，幫助患者獲得更好的生存獲益，治療目標(biāo)則主要為緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

治療中，根據(jù)乳腺癌患者不同分型，有針對(duì)性的治療更是取得療效的關(guān)鍵。一般而言，乳腺癌分為L(zhǎng)umi?nalA，LuminalB，HER2陽(yáng)性和三陰性4種類型。針對(duì)Luminal A型，需要以內(nèi)分泌治療為主；針對(duì)Luminal B型，需要根據(jù)實(shí)際情況考慮化療、內(nèi)分泌治療或抗HER2靶向治療；針對(duì)HER2陽(yáng)性，需使用針對(duì)性的抗HER2靶向治療聯(lián)合化療；三陰性乳腺癌，目前則主要以化療為主。尤其是乳腺癌患者中約有20%～30%為HER2陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性乳腺癌是所有乳腺癌分型中復(fù)發(fā)率和死亡率最高的，患者預(yù)后差、易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、死亡率高。而分清類型，有針對(duì)性的對(duì)HER2陽(yáng)性患者進(jìn)行靶向藥物治療，可以使早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者10年無(wú)病生存率達(dá)到近70%；對(duì)于晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，則可幫助其延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。

此外，全程管理對(duì)乳腺癌治療過(guò)程中的心理干預(yù)也會(huì)提出指導(dǎo)意見，以幫助患者更好地調(diào)整心態(tài)，獲得更高的生活品質(zhì)，盡早恢復(fù)正常生活。

隨訪，關(guān)注乳腺癌本身，還要關(guān)注相關(guān)健康問(wèn)題。有統(tǒng)計(jì)顯示，乳腺癌患者在帶瘤生存的同時(shí)，心血管、骨骼、內(nèi)分泌、精神健康等方面的問(wèn)題往往被忽視，并且隨著患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)健康和生活質(zhì)量的影響越來(lái)越突顯。如長(zhǎng)期服用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，17%有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)；約50%的乳腺癌患者有不同程度的抑郁或精神異常，顯著增加了乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)5～10年他莫昔芬的內(nèi)分泌治療，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。

這些非乳腺癌相關(guān)的健康問(wèn)題嚴(yán)重制約了患者生存期的進(jìn)一步提高，也顯著影響了生活質(zhì)量。因此，乳腺癌患者不僅要關(guān)注乳腺癌本身，還要關(guān)注相關(guān)心血管事件、骨健康等方面的問(wèn)題。這些問(wèn)題都需要有長(zhǎng)期的管理方案，需要患者積極配合專業(yè)人員進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。