“雙抗”治療是把雙刃劍

○蘇北人民醫院主任醫師

人到中年，特別是“三高”人群，醫生建議服用小劑量阿司匹林，通過其抗血小板作用，能預防心腦血管病和外周動脈血栓形成，阻止心絞痛、心梗、腦中風等的發生。診斷為急性冠脈綜合征（ASC）和經皮冠脈介入治療（PCI）、植入藥物洗脫支架（DES）術后的冠心病人，以及一些缺血性卒中患者，除服用阿司匹林外，還要聯用氯吡格雷來預防血栓再形成，這種雙聯抗血小板用藥俗稱為“雙抗”治療。

★為何說“雙抗”是把雙刃劍？

雖然阿司匹林聯用氯吡格雷對于符合適應證的患者是有效的治療措施，但這種“雙抗”治療是把雙刃劍，也可造成胃腸糜爛、潰瘍和出血，甚至是大出血。目前，我國經皮冠脈介入治療后“雙抗”治療2011年超過30萬，近年可達50萬人/年。氯吡格雷和阿司匹林致胃腸道出血的住院發生率為0.7%和1.1%，推算我國“雙抗”治療每年有3500～5500 例胃腸出血者，并可能有致命性大出血發生。

★服藥后胃腸道損傷和出血的表現有哪些？

1.當出現腹部不適、腹痛、反酸、嘈雜、大便習慣改變時，說明有了胃腸道損傷癥狀。

2.當感到乏力、頭昏時，查出有貧血、大便隱血試驗陽性時，說明已有小量胃腸道出血。

3.當大便解出呈柏油樣時，說明已經有小到中等量胃腸出血。

4.當解柏油樣便同時嘔血伴有頭昏、心悸時，說明已是中等至大量出血。

5.當嘔血同時解暗紅色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙時，說明胃內大出血。

★為什么服用阿司匹林和氯吡格雷后會造成胃腸道出血？

阿司匹林是可脂溶性有機酸，能直接滲透進胃黏膜造成損傷或間接通過抑制前列腺素的合成而起作用；氯吡格雷可阻礙釋放血小板血管內皮生長因子，兩者致胃腸黏膜失去保護和修復作用。因此，兩者合用時抗血小板凝聚作用亦最強，同時造成胃腸出血的可能性亦增大。

胃腸黏膜損傷后可出現糜爛、潰瘍，侵襲黏膜下血管可導致出血。侵襲到毛細血管可導致小量出血，侵襲小靜脈時會有中等量出血，侵襲小動脈時可導致大量出血，并可能危及生命?！半p抗”藥物劑量越大，出血可能性越大，其多數發生在服藥后3個月內。但出血的可能性有時難以預見，個體間存在很大差異，可能與個體基因改變相關。

★“雙抗”治療時易發生胃腸道出血的高危人群有哪些？

有下列病史的人群“雙抗”治療時易發生胃腸道出血：①年齡大于65歲慎用，大于80歲不用；②原有或現有胃十二腸潰瘍史或有家族史者；③現有糜爛性胃炎、潰瘍性結腸炎等活動性炎癥者；④現有幽門螺桿菌感染未予以根治者；⑤曾有服用阿司匹林或其他止痛藥有出血史者；⑥同時服用止痛藥、強的松等；⑦伴有嚴重肝病、腎病和血液病史者；⑧伴有上消化道梗阻和胃排空不暢病史者；⑨生活無規律、壓力大、喜刺激飲食者；⑩有特異體質、阿司匹林藥物過敏史者。

★“雙抗”治療時如何正確服藥？

1.嚴格指征：有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等5項病史中，男性40歲、女性50歲以上伴有2項以上病史、男性50歲、女性60歲以上伴有1項以上病史者，未來10年心血管疾病風險是6%～10%，可服用小劑量阿司匹林預防血栓形成；男性40歲、女性50歲以下不用。冠心病患者如有急性冠脈綜合征或進行經皮冠脈介入治療和植入藥物洗脫支架時應進行“雙抗”治療。

2.低小劑量：小劑量阿司匹林為≤100毫克/日、小劑量氯吡格雷為75毫克/日；“雙抗”治療開始時劑量可增加，須在心臟專科醫生指導下使用。

3.規范療程：單純阿司匹林口服無上述危險因素時可長期服用，80歲以上人群不再推薦繼續用藥。上述冠心病病員的“雙抗”治療一般6～18個月，是否延長應由心臟專業醫生指導。

4.正確服用：盡量選用阿司匹林腸溶片；腸溶片應在餐前口服，不能壓碎服或從胃管內注入；有胃腸排空差或梗阻者謹防藥物在胃、食管內滯留溶解從而損傷黏膜。

5.合用質子泵抑制劑：有上述危險因素或出現上腹不適疼痛時，可選用質子泵抑制劑（雷貝拉唑、泮托拉唑等）、H2-受體拮抗劑如雷尼替丁等、黏膜保護劑（達喜、安達等）進行保護性治療。一般聯合使用6個月左右，6個月后改為按需用藥，即有癥狀時口服，好轉時停用。

6.根除幽門螺桿菌：有潰瘍病史者應行胃鏡快速尿素酶試驗或碳-13尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌，如陽性者給予根除治療。通常選用一種質子泵抑制劑+2種抗菌藥（阿莫西林/克拉霉素/替硝唑/左氧氟沙星）+1種鉍劑治療10～14天，治療后30天左右復查是否達到根治。

★一旦發生胃腸道出血，如何自助和自救？

1.嘔血后應冷靜不要慌張，立即平趟臥床，不能突然站立，防止站立時出現頭昏、眼前發黑而跌倒。

2.嘔血時頭要偏向一側，及時吐出血液防止窒息；不能大幅度硬嘔，防止更大出血；可含漱冷開水或礦泉水，將口中血液清除，以減輕惡心反射。

3.出血原因不明時暫不要進食，以便能行急診胃鏡診斷和治療。

4.立即呼叫120救護，在家人朋友安排下盡快到醫院就診，盡快靜脈補液、生命體征監護、吸氧、抽血檢查等。