3D腔鏡在甲狀腺手術中的臨床應用

黎東偉，李君久，熊秋華，張慧嫦，莫大超，孫 達，歐陽君

(東莞東華醫院，廣東 東莞，523110)

腔鏡甲狀腺切除術因具有良好的手術視野、優越的美容效果，目前在甲狀腺疾病外科治療中得到廣泛應用，隨著3D腹腔鏡系統的出現，腔鏡甲狀腺切除術進入了3D時代。現總結2015年1月至2015年12月我院收治的接受胸乳入路3D腔鏡甲狀腺切除術的56例甲狀腺疾病患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2015年12月在我院接受胸乳入路3D腔鏡甲狀腺切除術的56例患者，18～56歲，其中男15例，女41例；26例良性結節患者行單側次全切除術，12例行雙側次全切除術；10例甲亢患者行雙側次全切除術；7例早期分化型甲狀腺癌患者行患側全切對側次全切除術；1例行患側全切對側次全切除加中央組淋巴結清掃。

1.2 手術方法 采用3D高清腹腔鏡系統。均采用氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展，術者立于患者兩腿間，監視器置于患者頭部，助手立于患者左側、右側。先于左側乳房內側緣做長約10 mm的皮膚切口至皮下組織層，10 mm Trocar自此切口穿至胸骨角前方，插入分離棒，分離皮下間隙(圖1)，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，置入腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，經皮下疏松組織將5 mm Trocar插至所分離的間隙。用超聲刀向上分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨，左、右至胸鎖乳突肌外緣，建立手術操作空間(圖2)。切開頸白線，經皮膚用4號絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺(圖3)。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜間操作(圖4)，顯露、凝固切斷甲狀腺各供血血管，自下而上、自外向內游離切除腺體(圖5)，切除的標本裝入標本袋取出送冰凍檢查(圖6)。根據疾病行甲狀腺單側腺葉次全切除、雙側腺葉次全切除、患側腺葉全切對側腺葉次全切除或加中央組淋巴結清掃術，術中可行喉返神經探查(圖7)。用可吸收縫線縫合頸白線、舌骨下肌群(圖8)，甲狀腺切面放置引流管一根，自一側乳暈切口引出并固定。生物膠粘合各切口，結束手術。

圖1 初始建立皮下隧道(3D截圖均為雙屏顯示圖片) 圖2 建立手術操作空間

圖3 縫吊頸前肌，顯露腺體 圖4 自下葉起沿甲狀腺真假包膜之間游離腺體

圖5 自外側向內側游離腺體 圖6 標本放入標本袋取出

圖7 顯露左側喉返神經 圖8 縫合頸白線

2 結 果

手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間40～165 min，平均(102.6±44.2) min；術中出血量5～50 ml，平均(16.2±7.7) ml；術后引流總量30～226 ml，平均(90.6±34.7) ml；術后引流時間2～4 d，平均(2.6±0.5) d；術后住院3～7 d，平均(4.3±1.7) d。術后第2天1例患者發生一過性聲嘶，靜推地塞米松10 mg/d，應用3 d，術后1周完全恢復；無呼吸困難、窒息、抽搐、嗆咳等并發癥發生。

3 討 論

傳統甲狀腺切除術會在頸前留下明顯的手術瘢痕，嚴重影響頸部美觀。腔鏡技術的應用避免了常規手術對頸前外觀的不良影響[1]。目前在甲狀腺良性結節、甲亢、早期分化型甲狀腺癌的外科治療上，腔鏡甲狀腺切除術得到了廣泛應用，并成為大多數掌握此技術的醫院的首選術式[2]。隨著科學技術的發展，腔鏡、電子、光學等設備的研發，現代外科學向更精準、更微創的方向發展，力求進一步減小創傷、提高安全性、減少并發癥、促進患者康復[3]。自Jourdan完成了世界上首例3D腹腔鏡膽囊切除術[4]，3D腹腔鏡在外科手術中得到越來越多的應用，近年也逐漸應用于腔鏡甲狀腺切除術。

3D腹腔鏡系統最突出的優勢在于深度覺與空間方位。3D腹腔鏡手術為術者還原了一個真實視覺中的三維立體手術視野，可在各臟器間尋找病變部位，進行精確的切除與重建。術中需縫合打結時，可準確判斷縫合位置的深淺，很清晰的分辨空間臟器的深度感及立體感，在不導致損傷的基礎上加快縫合速度。因此3D腹腔鏡系統極大地提高了復雜手術的操作精度，同時縮短了簡單手術的操作時間；而在復雜手術操作中，3D腹腔鏡系統增加了手術的安全性[5]。3D腹腔鏡不改變術者的手術習慣、操作步驟，還能顯著縮短初學者的學習時間，使其掌握操作技巧更快。Silvestri等[6]、Storz等[7]、Votanopoulos等[8]的研究均表明，3D立體視野給術者更逼真的視覺感受，3D視覺下完成任務更快速、錯誤率更低、時間更短，3D腹腔鏡的立體視野對有無腹腔鏡手術經驗的醫生均有幫助，對于毫無內鏡操作經驗的初學者學習腹腔鏡操作的幫助較大。

3D腹腔鏡系統還原器官、組織、神經血管的立體層次結構，在3D腔鏡的手術視野下，甲狀旁腺、甲狀腺血管、喉返神經等分布走行清晰可見，處理得心應手，最大限度地保護了甲狀旁腺、神經，減少了術中出血量，降低并發癥發生率，縮短了手術時間[9]。分離手術操作空間時，3D顯示系統使頸闊肌下疏松層面的顯示更立體、清晰，分離時創面出血更少，分離速度更快。剝離腺體、離斷甲狀腺血管時，3D腹腔鏡也能立體顯示腺體真假包膜間的疏松間隙，血管分布清晰可見，切除腺體更加精準，出血減少。3D腹腔鏡在甲狀腺手術中最主要的優勢體現在喉返神經及甲狀旁腺的顯露、保護方面。在3D腹腔鏡下，甲狀腺腺體真假包膜間的疏松膜狀結構非常清晰，切除腺體時遵循“囊內切除”的原則，沿真假包膜間剝離，不刻意顯露神經及甲狀旁腺，則可保護喉返神經及甲狀旁腺。需顯露神經時，尤其行甲狀腺癌腺體全切及中央組淋巴結清掃時，3D腹腔鏡對喉返神經、甲狀旁腺的保護作用尤為明顯，精準的立體感、深度感使顯露喉返神經、甲狀旁腺更加容易，其中喉返神經入喉處的處理是手術難點，利用3D腹腔鏡使此處喉返神經的分支及周圍細小血管顯露更加清晰，空間關系更明確，避免此處細小血管的損傷出血及因此引起的入喉處神經損傷[10]。本組無抽搐并發癥發生，但1例發生一過性聲嘶，為甲狀腺癌患者，考慮原因為神經水腫的可能性大。縫合頸白線及頸前肌群，3D腹腔鏡系統的深度覺與空間方位的優勢在縫合打結時更加明顯，其縫合速度明顯快于2D腹腔鏡。3D腹腔鏡手術的適應證范圍與傳統2D腹腔鏡手術基本相同，適合腹腔鏡手術治療的甲狀腺疾病均可采用3D腹腔鏡系統。因此，3D腹腔鏡系統可廣泛應用于甲狀腺良性結節、甲亢、早期分化型甲狀腺癌等。

當然，3D腹腔鏡手術系統也有不足之處，如部分術者使用3D腹腔鏡系統后容易出現視疲勞、頭痛、面部不適等不良反應；近視人員佩戴3D眼鏡有所不便；佩戴3D眼鏡有時出現鏡片起霧影響操作等。但隨著技術的進步，尤其裸眼3D系統的發展，上述缺點會得到克服。

總之，3D腹腔鏡系統還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使腔鏡甲狀腺手術更精準、微創，為甲狀腺外科帶來了新的方向，隨著腹腔鏡微創技術的發展，立體視覺會成為未來手術操作的主流，3D腹腔鏡手術系統在甲狀腺疾病外科治療中會得到越來越廣泛的應用[11]。

參考文獻：

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