腹腔鏡與開腹手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床研究

陳浩鑫，鄭楚發，陳 楷，羅哲文，王小忠

(1.汕頭市中心醫院，廣東 汕頭，515000；2.廣東醫科大學)

胃、十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見急腹癥之一，因發病急、發展快、患者癥狀明顯，多需急診處理，腹腔鏡或開腹探查并行穿孔修補術療效確切。盡管有文獻支持非手術治療[1]，但我們發現，部分患者手術時常見腹腔內彌漫性炎癥，甚至腹腔內較多食物殘渣，因此，手術仍是重要的治療手段。現分析2014～2015年我們收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月至2015年12月中山大學附屬汕頭醫院普通外科行腹腔鏡或開腹手術治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。納入標準：患者術前臨床表現、輔助檢查(X片和/或CT)提示消化道潰瘍并穿孔，手術探查證實穿孔灶位于胃或十二指腸的上消化道穿孔[2]且行穿孔修補術的患者。排除標準：非胃或十二指腸穿孔[如空腸或回腸(n=8)的病灶導致的穿孔]、非潰瘍性穿孔(胃癌，n=4)、合并惡性腫瘤(n=1)或輔助化療過程發生的上消化道穿孔(n=1)、非手術治療(n=37)。最終納入163例患者，其中男139例(85.3%)；腹腔鏡組63例(38.7%)，開腹手術組100例(61.3%)，兩組患者年齡、性別、穿孔部位、急腹痛時間、高血壓病或糖尿病等基礎性疾病、術前白細胞水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法 術前患者均常規留置胃管。腔鏡組：患者取兩腿分開“人”字體位，主刀立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿間。麻醉后常規消毒鋪巾，三孔法施術，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，確定為胃十二指腸穿孔。分別于右鎖骨中線平臍、右腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔與輔助操作孔(圖1)。吸凈穿孔灶周圍滲液、膿液(圖2)，如為胃潰瘍，需取穿孔周圍組織送病理檢查。用3-0可吸收縫線縫合穿孔部位，并常規用大網膜覆蓋(圖3、圖4)。反復以溫生理鹽水沖洗病灶、腹腔，直至沖洗液清亮并吸凈。視炎癥、腹腔感染程度留置溫氏孔和(或)盆腔引流管。開腹組行傳統修補術，取上腹正中或右上腹經腹直肌切口，手術過程與腹腔鏡組相似。

圖1 胃十二指腸穿孔修補術Trocar位置圖2 胃穿孔周圍可見彌漫性滲出、膿苔

圖3 胃穿孔腹腔鏡下縫合修補圖4 大網膜覆蓋于穿孔處

1.3 術后處理與隨訪 術后繼續持續胃腸減壓、禁食、抑酸、抗感染。觀察并記錄患者手術及術后恢復情況，主要包括手術時間、術中出血量、引流管情況、胃管與尿管留置時間、禁食時間、住院時間、住院費用及術后并發癥發生率(術后切口感染、肺部感染等)。術后1個月復診，常規行上消化道胃鏡檢查，此后通過門診或電話隨訪，每半年1次，末次隨訪日期為2017年11月1日。

1.4 統計學處理 數據錄入EXCEL軟件，采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準設為0.05。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間長于開腹組，手術費用、麻醉費用更高，但術中出血量、總住院時間、留置胃管時間、禁食時間、留置引流管時間優于開腹組(P<0.05)，尿管留置率低于開腹組；兩組總住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

開腹手術后切口感染率較高(19.0% vs.0，P<0.05)，兩組患者術后肺部感染、腹腔感染發生率相近。兩組各有1例患者術后轉ICU進一步治療，未出現術后腹腔出血。開腹組未出現再次手術或復發穿孔，腹腔鏡組再次手術、復發穿孔各1例，但兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。開腹組1例患者術后發生切口疝，并于術后半年行手術治療。開腹組2例患者死亡，其中1例為81歲男性，術前有感染性休克、肺部感染、急性腎功能不全，于術后20 d死于多器官功能衰竭；另1例為64歲男性，術前有急性腎功能不全，術后5 d病情加重轉至ICU搶救，于術后30 d死于感染性休克、多器官功能衰竭。

組別性別(n)男女年齡(歲)穿孔部位(n)十二指腸胃急腹痛時間(h)合并癥(n)?高血壓病糖尿病肺部感染感染性休克白細胞水平(×109/L)腹腔鏡組58550．4±19．1511211．9±14．3826215．1±6．7開腹組811955．4±19．7782214．4±14．812314614．4±7．0統計值3．7681．6910．2041．136????0P值0．0690．1950．6510．2881．0001．0000．7070．4870．495

*采用Fisher確切概率法

組別術中出血量(ml)手術時間(min)總住院時間(d)留置胃管時間(d)禁食時間(d)留置引流管時間(d)留置尿管例數[n(%)]留置尿管時間(d)腹腔鏡組8．0±7．580．7±23．98．3±3．54．3±1．74．9±1．26．5±1．639(61．9)4．6±3．3開腹組11．5±9．7 63．3±20．513．9±7．95．2±1．56．5±2．09．0±3．689(89．0)5．2±3．3統計值5．78524．52727．67111．10834．51726．04916．2821．051P值0．0170．0000．0000．0010．0000．0000．0000．307

續表2

組別費用情況(元)總費用手術費用麻醉費用并發癥(n)?切口感染腹腔感染肺部感染死亡復發切口疝總計腹腔鏡組17419．0±10364．72225．7±252．41443．8±342．90210104開腹組20412．4±17450．41701．8±397．41084．2±425．6191220125統計值1．51587．21931．889???????P值0．2200．0000．0000．0000．5601．0000．5230．3871．0000．003

*采用Fisher確切概率法

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍性穿孔是普通外科常見急腹癥之一，對于空腹穿孔、腹膜炎局限、不耐受手術或不愿意手術的患者[3]，可采取保守治療。非手術治療也能獲得滿意效果[1，4]，然而我們發現，部分患者手術時可見腹腔內彌漫性炎癥，甚至腹腔內較多食物殘渣、上消化道液，而部分高齡[5]、基礎疾病多的高危人群行保守治療往往預后不佳[6]，提示從保證臨床安全、減少遠期并發癥而言，手術仍是重要的治療手段。盡管傳統開腹手術療效確切，但手術創傷大、術中出血量多，術后康復較慢，并發癥多。隨著腹腔鏡技術的發展，由于具有創傷小、術后康復快等優點[7]，同時對腹腔污染的沖洗更清楚、徹底，腹腔鏡下行穿孔修補術已逐漸替代傳統開腹手術。

本研究中，與開腹手術相比，盡管腹腔鏡組手術時間更長，但術中出血少，留置胃管時間、禁食時間、留置引流管時間、總住院時間等明顯減少，體現了腹腔鏡手術治療胃、十二指腸穿孔的技術優勢。由于腹腔鏡手術切口小，對患者機體刺激更少。此外，由于腔鏡更清楚的視野優勢，能更徹底地清除腹腔污染，術后患者胃腸道功能恢復更快，利于胃蛋白酶及胃腸道激素水平的恢復[8]，炎癥反應更輕[9]。隨機對照研究表明，腹腔鏡術后芬太尼用量較少，總住院時間較短，在治療上消化道潰瘍穿孔方面具有一定優勢[10]。腹腔鏡組手術費用、麻醉費用略有增加，總費用兩組差異無統計學意義(P>0.05)，表明腹腔鏡手術并不增加總住院費用。

盡管腹腔鏡與開腹手術治療胃、十二指腸潰瘍穿孔已有較多報道，與其他報道不同的是，本研究發現，由于麻醉方式、麻醉藥物不同，腹腔鏡組術前留置尿管率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，表明腹腔鏡手術更利于實現術后快速康復，可降低患者留置尿管率，減少相應不適感。因此，腹腔鏡術前及術中留置尿管并非十分必要，可進一步實現“無管化”。我們發現，腹腔鏡組能更早進食，留置胃管、引流管的時間較開放組明顯縮短，且差異有統計學意義(P<0.05)，術后并未增加并發癥發生率。

研究表明，開腹手術后并發癥發生率較高，可高達29.3%[11]。我們的研究發現，開腹手術后并發癥發生率較高，主要為術后切口感染，發生率可高達19.0%。術后切口感染是開腹手術常見并發癥之一，也是使患者術后住院時間較長的主要原因之一。本研究中，開腹組2例患者術后死亡，來診時病史較長，術前已出現嚴重的感染性休克及其他器官功能不全，開腹手術探查修補術后死于多器官功能衰竭。開腹組1例患者發生切口疝，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。雖然腹腔鏡組1例出現復發穿孔，但與開腹組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，患者經保守治療一周后出院。但這也提醒我們，必須更好地掌握腹腔鏡技術，對于穿孔時間較長、術中發現穿孔周圍水腫嚴重的病例，應妥善縫合，減少穿孔周圍組織的切割及張力，從而促使穿孔順利愈合。兩組術后均出現腹腔感染病例，考慮與腹腔污染嚴重、術中沖洗不徹底有關，提示術中沖洗必須徹底。我們的經驗是術中使用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，自穿孔部位開始，逆時針至肝臟上下方、右結腸旁溝、盆腔、左結腸旁溝、盆腔、右結腸旁溝、肝臟上下方、穿孔部位、左膈下，邊沖洗邊吸取沖洗液及污染物，最后再檢查沖洗腸間隙積液及污染物，這樣能更徹底的沖洗腹腔，利于術后恢復及減少腹腔感染的發生。腹腔鏡手術視野清晰，術中沖洗確切，且腹壁切口小，對患者機體刺激更小，因此，可明顯減少術后并發癥的發生。

綜上所述，與開腹手術相比，腹腔鏡手術能明顯縮短禁食、留置胃管時間及住院時間，降低尿管留置率及術后并發癥發生率，治療胃、十二指腸潰瘍穿孔具有較明顯的微創優勢。

參考文獻：

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