經(jīng)臍單部位三通道腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的臨床體會(huì)(附48例報(bào)告)

何少華，湯坤彬，徐 迪

(福建省立醫(yī)院，福建 福州，350000)

多年來(lái)膽總管囊腫完整切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為膽總管囊腫開(kāi)放手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。1995年Farello等[2]首先報(bào)道腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽總管囊腫。國(guó)內(nèi)自2002年開(kāi)始報(bào)道腹腔鏡膽總管囊腫切除[3]、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫。近年腹腔鏡技術(shù)治療膽總管囊腫逐漸普及，其中空腸空腸Roux-Y吻合是經(jīng)臍部切口提出腹壁完成的，自2015年我們采用經(jīng)臍單部位多通道入路完成腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治性切除術(shù)48例，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2017年4月采用經(jīng)臍單部位多通道腹腔鏡先天性膽總管囊腫根治性切除術(shù)、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽總管囊腫患兒48例，其中男13例，女35例；15個(gè)月～8歲，平均(2.3±0.7)歲，術(shù)前均行B超、CT及MRCP檢查，明確診斷為膽總管囊腫，其中按Todani分型，Ⅰ型32例，Ⅳ型16例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)洗腸，留置胃管、導(dǎo)尿管，以排空胃、結(jié)腸及膀胱。氣靜全麻與骶麻聯(lián)合麻醉，患兒取頭高30度仰臥位，略向左傾斜，右上腹及腰墊高[4-5]。臍部正中切開(kāi)3 cm，臍輪處穿刺10 mm Trocar，距其上方2 cm兩側(cè)分別斜行向外45°穿刺5 mm、3 mm Trocar(圖1)。建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。分別于劍突下、右季肋部經(jīng)腹壁穿入固定線懸吊肝圓韌帶及膽囊底部相應(yīng)膽囊床被膜，將肝臟上牽至腹壁，以利肝門的顯露(圖2)。超聲刀松解膽囊與十二指腸、囊腫間的粘連，用動(dòng)脈夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈(圖3)，游離膽囊至膽囊管與膽總管交界處，分離膽總管囊腫前壁腹膜，暴露膽總管囊腫前壁。切開(kāi)囊腫前壁，吸盡膽汁(圖4、圖5)，緊貼囊腫壁游離囊腫后壁，注意避免損傷門靜脈，橫斷膽總管囊腫。用腸鉗向下?tīng)坷改c，超聲刀貼囊腫壁游離至囊腫遠(yuǎn)端變細(xì)與胰管匯合處，用Hem-o-lok夾閉膽總管遠(yuǎn)端，切除遠(yuǎn)側(cè)囊壁。同樣用超聲刀游離近側(cè)部分囊腫壁，至其與正常肝總管交界處，確認(rèn)左右肝管開(kāi)口，橫行切斷并切除近側(cè)囊腫。上翻橫結(jié)腸，確認(rèn)Treitz韌帶，距Treitz韌帶25 cm處作為預(yù)定切開(kāi)部位，將臍部切開(kāi)，提出空腸，在預(yù)定切開(kāi)部位以直線切割吻合器橫斷空腸，將近端空腸與距斷端20 cm的遠(yuǎn)端空腸順向側(cè)側(cè)重疊靠攏，重疊部分長(zhǎng)約4 cm，重疊兩端各縫一針固定，于重疊部分兩腸管相對(duì)應(yīng)的對(duì)系膜緣側(cè)腸壁分別切開(kāi)約1 cm，分別置入直線切割吻合器的釘倉(cāng)座、抵釘座，完成重疊空腸側(cè)壁的切開(kāi)吻合，5-0薇喬縫線縫合空腸對(duì)系膜緣切開(kāi)部分，完成空腸側(cè)側(cè)吻合(圖6、圖7)。將空腸順次還納回腹腔，于結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無(wú)血管區(qū)切開(kāi)，將肝支空腸袢穿經(jīng)結(jié)腸后隧道適當(dāng)長(zhǎng)度并固定(圖8)，肝支空腸袢上提至肝門。根據(jù)肝總管直徑，切開(kāi)空腸端對(duì)系膜緣腸壁。于右季肋部穿入4-0 PDS縫線作為懸吊線，縫至肝總管右側(cè)9點(diǎn)處漿膜層，適當(dāng)懸吊肝總管，便于吻合，用4-0可吸收免打結(jié)倒刺縫線連續(xù)縫合肝總管后壁與腸管后壁，用4-0可吸收免打結(jié)倒刺縫線連續(xù)縫合肝總管前壁與肝支空腸袢前壁(圖9、圖10)。沖洗腹腔，經(jīng)臍右側(cè)Trocar導(dǎo)入引流管，置于Winslow孔處。確定無(wú)出血后，排氣，拔除Trocar，縫合切口，術(shù)后測(cè)量臍部切口長(zhǎng)2.5～3.0 cm(圖11)。

圖1 Trocar分布 圖2 懸吊肝圓韌帶

圖3 結(jié)扎膽囊動(dòng)脈圖4 游離膽總管囊腫

圖5 穿刺吸盡膽汁圖6 空腸側(cè)側(cè)吻合

圖7 檢查吻合口圖8 打通結(jié)腸后隧道

圖9 肝總管空腸吻合 圖10 肝總管空腸吻合

圖11 術(shù)后切口

2 結(jié) 果

患兒均在腹腔鏡監(jiān)視下完成先天性膽總管囊腫徹底切除，空腸空腸及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間170～240 min，平均(194.40±13.20) min；術(shù)中出血量6～14 ml，平均(8.70±1.30) ml，無(wú)術(shù)中或術(shù)后需輸血者，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。肝腸吻合口直徑0.9～1.2 cm，腹腔引流管放置3 d。術(shù)后72 h復(fù)查B超，無(wú)腹腔積液，拔除腹腔引流管。患兒術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，第3天開(kāi)始進(jìn)食，5 d內(nèi)切口疼痛基本消失，可隨意活動(dòng)，未發(fā)生切口感染。術(shù)后住院6～9 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，復(fù)查B超，肝總管及肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。未發(fā)生膽汁反流性胃炎及膽管炎。

3 討 論

膽總管囊腫的發(fā)病率在亞洲國(guó)家高于歐美國(guó)家，據(jù)報(bào)道，平均每1 000個(gè)出生活嬰中就有1個(gè)患有膽總管囊腫，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，約4∶1。先天性膽總管囊腫徹底切除膽總管囊腫，同時(shí)矯治胰膽管合流異常、重建膽道是根治手術(shù)的關(guān)鍵。按Todani分型，膽總管囊腫可分為五型，臨床上常見(jiàn)的為囊腫型、梭型。膽總管囊腫患兒常表現(xiàn)為腹痛、黃疸及右上腹包塊，如不及時(shí)治療，可能引起肝功能損害、膽道穿孔、出血，甚至癌變，唯一可靠的治療方式為根治性手術(shù)。對(duì)于Ⅰ型膽總管囊腫(即膽總管囊狀或梭狀擴(kuò)張)、Ⅳ型膽總管囊腫(即合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張)需行囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及各種腔鏡器械的應(yīng)用，近年文獻(xiàn)多采用腹腔鏡手術(shù)治療[6-8]。隨著微創(chuàng)理念的推廣，單一切口腹腔鏡手術(shù)在普通外科得到了飛速發(fā)展，尤其小兒外科，單一切口腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、脾切除術(shù)、腎切除術(shù)、精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)等，且廣泛應(yīng)用于闌尾切除術(shù)，在原有腔鏡微創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷與疤痕。本研究中患兒術(shù)后恢復(fù)良好，臍部切口小，達(dá)到微創(chuàng)、美觀的效果。Farello于1995年首先報(bào)道于腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)中應(yīng)用Endo-GIA與Endostapler、膽腸吻合與腸腸吻合采用4-0腸線間斷縫合纖維素膠封閉，術(shù)后患兒恢復(fù)順利，7 d出院。Diao等[9]最早報(bào)道經(jīng)臍單切口腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療小兒先天性膽總管囊腫，療效較好。

目前對(duì)于經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)在兒童患者中的應(yīng)用報(bào)道較少，原因可能為單部位腹腔鏡重建手術(shù)操作難度大(腹腔內(nèi)手術(shù)視野暴露困難、操作器械活動(dòng)度小、器械相互碰撞、鏡頭與手術(shù)器械平行)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、無(wú)專門為兒童設(shè)計(jì)的單部位腹腔鏡器械。我們體會(huì)，在保證安全、療效的前提下，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)療效相當(dāng)，具有更佳的美容效果[10]。我們認(rèn)為：(1)單部位手術(shù)時(shí)，操作通道的建立尤為重要，兩枚操作Trocar均為斜行向外45°穿刺置入，且5 mm、3 mm Trocar各一枚，增加了操作距離，保證三角操作原則，直徑不一的Trocar頭部高低不同，避免操作時(shí)的互相碰撞。(2)游離切除囊腫前，將肝圓韌帶及膽囊底部相應(yīng)的膽囊床被膜縫合懸吊固定；肝總管空腸吻合前，將肝總管懸吊固定，可增加手術(shù)操作空間，局部組織的相對(duì)固定便于手術(shù)游離、吻合等操作，可降低手術(shù)難度[11]。(3)使用直線切割吻合器完成空腸側(cè)側(cè)吻合，操作時(shí)間縮短，吻合口對(duì)合整齊嚴(yán)密，保證了手術(shù)質(zhì)量。(4)在肝管空腸吻合時(shí)使用可吸收倒刺縫線，縫合收緊時(shí)不易滑脫，無(wú)需助手器械輔助，縫合結(jié)束后一般無(wú)需打結(jié)。多項(xiàng)動(dòng)物及尸體實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，倒刺縫線的平均爆破壓力為100 mmHg，其中最小爆破壓力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胃腸道靜息及蠕動(dòng)時(shí)的峰值壓力[12-14]。而來(lái)自于Fowler等[15]的研究顯示，倒刺縫線對(duì)抗細(xì)菌粘附作用與其他單股可吸收縫線相似，具有良好的安全性、有效性。可吸收倒刺縫線的應(yīng)用降低了腹腔鏡下縫合難度、縮短了縫合時(shí)間與手術(shù)時(shí)間，并縮短了學(xué)習(xí)曲線[16]。

綜上所述，隨著手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)的進(jìn)步，單部位腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛，經(jīng)臍單部位三通道腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的效果，臍部切口更加隱蔽美觀，實(shí)現(xiàn)了腹部無(wú)可見(jiàn)疤痕的微創(chuàng)效果。雖然其學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)者需積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、增加熟練程度，但熟練掌握手術(shù)技巧后可取得傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的效果。

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