醫改上演“重頭戲”：多地實施按病種“打包”收費

楊飛羽

作為醫改“重頭戲”之一，醫保控費開始打響2018年醫改“第一槍”。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發布擴大按病種收付費范圍的通知。據不完全統計，全國近三分之二省份已經實施或正試點實施按病種收付費，這一變化意味著我國醫改正邁出實質性一步。

中國式醫療衛生保障網逐步成型

去年，深度貧困戶周洪方因病住院，醫藥費花去7500多元。出院時，按照城鄉居民醫保、大病醫保疊加共報銷了5600多元，自付不到2000元。

以“人人享有基本醫療衛生服務”作為攻堅方向，中國醫改堅持“?；尽⒍档拙€”的方針，將廣大人民群眾的健康利益放在心中、扛在肩上。

在地處西部的重慶，約1/3貧困戶因病致貧，不少群眾“病倒一人，拖垮全家”，是扶貧面臨的最大難題。為此，重慶整合醫保、民政等多重資源，建立“城鄉居民醫保大病補充保險 民政醫療救助”多項保障銜接，提高了保障水平。

“要不是醫療保險報銷大頭，真不知道哪兒去籌這筆醫療費?！敝芎榉秸f。

從小山村到大城市，近5年來，一張覆蓋全國的醫保網絡逐步成型，成為我國醫改最大的亮點之一：全國基本醫保參保率穩定在95%以上，群眾看病安全網更牢固；醫保人均補助標準從2012年的240元提高到今年的450元，保障水平不斷提高：醫保向弱勢群體傾斜，體現“救貧困、救急難”的托底功能。

基本醫療保險覆蓋城鄉群眾超過13億人、縣級公立醫院全部取消藥品加成、全國80%以上居民15分鐘內可到達最近醫療點……近5年來，我國醫改持續深入推進，群眾的“獲得感”不斷增強。

如今，這張保障網的公平性、可及性還在不斷強化：我國城鎮居民醫保和新農合年內實現整合，城鄉居民享受同等待遇；全國已有90%以上地區實現醫療救助與醫保一站式結算，報銷更加便捷；健康扶貧工程已分類救治貧困患者260多萬：今年密集出臺的按病種收付費規定，讓居民享受更多的看病實惠……

“我國已基本實現各省省內異地就醫即時結算，31個省份接入國家異地就醫結算系統。讓醫衛信息‘多跑路，群眾‘少跑腿，正在成為現實?！眹鴦赵横t改辦相關負責人表示。

推行按病種付費為主的多元醫保支付方式

目前，我國正在通過頂層設計，對當前基本醫療保險制度進行根本性的改革。

為了讓老百姓看病更方便、減輕患者的看病負擔，2017年以來，支持按病種付費利好政策不斷出臺。2017年初國家發改委、衛計委、人社部三部委聯合下發《關于推進按病種收費工作的通知》。2017年年中，國務院辦公廳又下發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，明確提出了2017年到2020年的改革目標，即到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。要求從2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2017年底，安徽、山西等多個省份陸續出臺政策，按病種付費試點范圍擴展明顯提速，進入2018年，各省推進速度更是大大加快。

按病種付費，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療，達到臨床療效標準后出院，整個過程中發生的診斷、治療、手術等各項費用，都一次性打包收費。醫院按此標準收費，醫?；鸷蛥⒈；颊甙匆幎ū壤顿M。除患者使用了“除外內容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費超出普通病房標準的部分可單獨進行收費外，醫院不得另收其他費用。

同樣一臺手術，按照項目付費模式，家屬只能在出院結算時獲悉治療費用，但是，按照病種付費模式，當被醫生確診為某種疾病時，就可以立刻知曉費用幾何。

為了解決“看病貴，看病難”的問題，我國實行了“藥品零差價”，但是，它只是切斷了醫院和藥品之間的聯系，并沒有解決醫生與藥品的利益關系，醫保支付方式改革將改變這一現狀。

“醫保支付方式的改革是今年的重點任務，所有進行公立醫院改革的城市實行按病種付費的病種不能少于100個，也就是按照相同的臨床路徑，相同的考核，相同價格的測算，全國都要這樣做?！苯?，國務院醫改辦副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年表示，按病種付費的核心就是由后付制變成預付制，讓醫院把藥品、耗材、檢查檢驗從利潤中心變成成本控制，激發醫院內在的控費動力。

據了解，截至目前，我國已公布了320個病種目錄供醫院選擇，實施“看病總額封頂、醫院結余自留”的模式。

有效抑制醫療費用上漲

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉向“預付制”。按病種付費、按疾病診斷相關分組（DROs）付費、按床日付費、按人頭付費，均屬預付制。在預先設定的支付單元和支付標準下，醫療機構必須有效控制成本，減少不必要的服務才能獲取合理收益。預付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本。醫療機構必須通過成本控制、流程再造、改變人員構成和資本配置（院區、科室、設備、床位等）、提高診療能力、優化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務的平衡。

具體來說，實行按病種付費后，患者從入院開始，按病種治療管理流程接受規范診療最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用全部明碼標價，醫院按標準收費，醫保和患者按規定比例付費。

山東大學衛生管理與政策研究中心王海鵬接受媒體采訪時表示，按病種付費的重要前提是保證醫療質量，傳統的觀點認為，醫療質量和醫療費用是正相關的，要想保證醫療質量就必須增加藥品、檢查、耗材等方面的投入，相應地，醫療費用就會增加，但是，通過研究發現，目前很多的診療病例中都存在或多或少的不合理的醫療費用，如果按病種付費能夠與臨床路徑有效地結合起來，使醫務人員的診療操作更加規范，不僅能夠保證醫療質量，而且可以有效抑制醫療費用的不合理上漲。

據了解，我國按病種付費試點最先在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7省市開展試點工作。

試點三年后，山東省濟寧醫學院附屬醫院在采集前3年部分病種平均費用等數據的基礎上，科學測算出診療成本，先后推出了128個病種診療的最高限價，占常見病多發病的70%，病種費用平均降幅達33%。在減輕群眾醫療負擔的同時，醫院收入并沒有受到影響，甚至，在實行單病種限價后，藥品及材料在業務收入中的比例明顯降低，直接醫療成本顯著下降，技術性收入比例相應增加，醫院的結余率反而得到提高。

控費不是唯一目標

每一種支付方式都有明顯的缺點，例如按床日付費容易導致住院日延長，單病種付費會降低平均住院日，但可能會導致醫院推諉重癥患者、分解住院。總體來說，預付制的缺點是有可能導致服務不足、分解住院、推諉重癥等。DRGs相對科學，還能用于醫療服務評價，但仍然存在診斷升級、增加服務數量的風險，因此總額預付（算）仍然必要。

但過去針對單個醫療機構的總額控制有明顯的弊端，即推諉重癥，為避免此現象應當對危重、復雜病例采取按項目付費。而且，采取基于區域總額設定相對分值的“支出上限制”，能夠促進同級醫療機構之間的競爭，有效避免醫療機構“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預付制下，控費不是唯一的目標。如果單純追求控費的目標，DRG效果不會比總額控制更好：但DRG關注的是醫療服務的“過程”，更加關注臨床操作的規范性，醫療服務提供需遵循基于證據的臨床指南，而不僅僅是成本（費用）。在改革推進的過程中，比費用控制更為重要的工作是對醫療質量的評價。

國家衛計委衛生發展研究中心副研究員顧雪非認為，醫保管理部門通過改革支付方式，實施按床日、按病種、總額預付等多種綜合付費方式，原則是“結余留用，超支合理分擔”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫院在保證醫療質量的情況下主動控費，實現醫保的可持續發展。

中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬認為，當前的問題是，在提高醫療服務收費和降低藥品費用之間陷入死結從而難以取得實質性進展：在醫療服務價格沒有提高之前，無法有效地降低醫院的藥品費用和檢查收費，否則醫院將無法生存。但是在醫院藥品費用沒有切實下降之前，政府部門又不敢提高醫療服務價格，擔心導致醫療費用進一步上漲。

隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫?；鸬男鲁B。事實上，目前對于醫保部門而言，開源空間并不大，費用控制也就成了醫改一條必經之路。

朱恒鵬表示，在全民醫保條件下，相當比例的看病費用由醫保機構來支付，為避免醫患雙方的過度醫療傾向，應該盡可能避免按照服務項目進行支付的付費方式，而采取其他一系列更為科學的付費模式。國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如，城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度，住院付費可以采取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥和過度檢查現象。

醫保支付方式改革五大變化

為了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，醫保支付迎來重要改革。根據國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，我們來看看未來看病就醫將發生的變化。

醫保支付方式改革主要包括五大內容：

1、推進醫保支付方式分類改革。實行多元復合支付方式

針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。

對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；

對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；

對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費：

探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

2、重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。

建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

3、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點

4、完善按人頭、按床日等付費方式

推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

5、強化醫保對醫療行為的監管

完善醫保定點協議管理，全面推開醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。

有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

《指導意見》還提出相關配套政策

比如協同推進醫藥衛生體制相關改革，建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。

推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。

建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。

完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制等。