醫(yī)療控費(fèi)良方還需持續(xù)“藥效”

吳鐸思

近日，廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知，醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保基金和參保患者按規(guī)定比例付費(fèi)，這實(shí)際上就是醫(yī)療控費(fèi)的重要措施。記者了解到，目前為止，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。

“醫(yī)療控費(fèi)”這一話題最近大熱，源自于部分醫(yī)院“突擊控費(fèi)”“突擊省錢”，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作不便、患者就醫(yī)不便的反映，通過多個網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)入公眾視野。甚至出現(xiàn)控費(fèi)也因?yàn)椤搬t(yī)保基金見底”的說法。

實(shí)際上，控費(fèi)一直是醫(yī)改的核心問題，其實(shí)質(zhì)是擠出不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用，是一項(xiàng)長期政策。對于一些地方在執(zhí)行過程中“念歪經(jīng)”的現(xiàn)象，也考量著相關(guān)部門在政策出臺、目標(biāo)明確后，如何在不影響群眾就醫(yī)的前提下執(zhí)行好完成好。

擠出不合理水分

“為提高科室和個人的收入，醫(yī)生會盡可能地開藥，開價格高的藥和使用價格高的耗材。”福州某醫(yī)院的一名醫(yī)生坦言，在實(shí)行醫(yī)療控費(fèi)之前，存在過度治療的情況，但隨著一項(xiàng)項(xiàng)越來越緊的政策的出臺與實(shí)施，醫(yī)生們在為患者看病中，多少有些顧忌。

據(jù)介紹，多年來大家反映強(qiáng)烈的“看病貴”問題，藥價虛高、耗材價格虛高是一個重要因素。國家衛(wèi)計(jì)委2016年全國財(cái)務(wù)年報數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院的百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料29.08元。貴州省衛(wèi)計(jì)委在2017年10月發(fā)布的《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和過快增長的緊急通知》顯示，貴州省2017年185家公立醫(yī)院1～8月的醫(yī)療收入較去年增長了18.05%。

事實(shí)上，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快和不合理增長早已成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作，有關(guān)部門也出臺了一系列政策文件。

2015年國辦印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和2016年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均強(qiáng)調(diào)，力爭到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。后者還進(jìn)一步明確，“到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度力爭降到10%以下”。

福建省三明市是醫(yī)改“明星市”，2013年以來，三明先后成立醫(yī)療保障基金管理中心、市醫(yī)療保障管理局，集中了“藥”“價”“保”對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行三大主導(dǎo)要素。早在2016年1月，三明市21家縣級及以上公立醫(yī)院就開展了住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，共609個疾病分組及支付標(biāo)準(zhǔn)。三明市醫(yī)療保障基金管理中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，所有機(jī)構(gòu)執(zhí)行DRG后，住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長，控費(fèi)效果明顯。

政策只會更嚴(yán)厲

2017年12月底，國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于做好2018年元旦春節(jié)期間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的通知》，明確指出，要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不同情況，科學(xué)設(shè)定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長目標(biāo)，不搞“一刀切”。杜絕只要結(jié)果、不管過程。

2017年底，安徽、山西等多個省份陸續(xù)出臺政策，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展明顯提速，進(jìn)入2018年，各省推進(jìn)速度更是大大加快。“從中央到地方，有關(guān)部門出臺的文件一份接著一份，說明國家對嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用的決心。”福建省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)人士表示，醫(yī)療控費(fèi)政策是順應(yīng)群眾期待的一劑良方，將會越來越嚴(yán)。

去年底，四川衛(wèi)計(jì)委發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長幅度仍然超出國家政策要求，因此11月10日出臺《關(guān)于強(qiáng)化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的緊急通知》，將控費(fèi)要求與醫(yī)院評級、負(fù)責(zé)人考核和員工工資等掛鉤。

針對醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)多，價格長期虛高等問題，部分地區(qū)開始實(shí)行取消醫(yī)院耗材加成、耗材采購“兩票制”等舉措。作為首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省之一，近日，福建省人民政府發(fā)布《關(guān)于印發(fā)福建省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》。明確，將建立動態(tài)和開放的藥品采購平臺，完善藥品采購目錄陽光遴選辦法，統(tǒng)一藥品目錄編碼，將藥品分成治療性、輔助性和營養(yǎng)性三類，試行不同的醫(yī)保支付政策。

從質(zhì)量管理中找準(zhǔn)方位

“取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，才能真正實(shí)現(xiàn)控費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。”福建省醫(yī)療保險管理中心有關(guān)工作人員表示。

醫(yī)療耗材和醫(yī)保基金，是制約控費(fèi)目標(biāo)的兩大核心要件。當(dāng)前醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)多，很多價格長期虛高，要通過實(shí)行取消醫(yī)院耗材加成、耗材采購“兩票制”等舉措解決流通環(huán)節(jié)中不必要的加價。業(yè)內(nèi)人士指出，僅僅依靠取消藥品加成、調(diào)整服務(wù)價這兩項(xiàng)改革，無法從根本上解決以藥補(bǔ)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題，也不利于建立公立醫(yī)院科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。因此，必須嚴(yán)守“以患者為中心”，控制“不合理費(fèi)用”增長。

就醫(yī)政管理而言，我國的醫(yī)療費(fèi)用和耗材使用，存在壓縮空間。專家指出，如果能從質(zhì)量管理中找準(zhǔn)方位，規(guī)范有關(guān)行為，不但能降低相關(guān)數(shù)據(jù)，還將使醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高。只是這種良好的愿望，更需要精細(xì)的方案作保證。要通過改革理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)生及醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，建立起公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制，才能真正切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系，并逐步提升醫(yī)院服務(wù)能力和效率，最終使患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療結(jié)構(gòu)都成為改革的受益者。