某三甲醫院病案數字化淺析

劉洪云 曲巍 王秀霞 顏冰瑤

【摘要】病案管理是一項非常重要的工作，隨著各種需求的不斷增加，病案的作用越來越重要，對病案管理的要求也越來越高。如何提高管理技術，加快病案信息庫的開發利用，發掘它的內部價值，促進醫院全面進步已經成為病案管理的主題。由于計算機技術在病案管理工作中廣泛而深入地應用，病案管理由傳統紙質保存已經發展到成熟的數字化管理階段。數字化病案管理信息系統不但能實現病案管理工作過程中諸多部門的數據共享、提高病案管理與醫療統計一體化程度，還能將病案全文信息資料通過計算機傳輸、管理和利用。在電子病案實現之前，數字化病案管理是解決當前病案資料在保存與利用、信息安全、數據共享等諸多方面問題的一種實用、有效的管理方式。數字化病案是將紙質病案利用專業的設備加工成數據化格式存儲，某三甲醫院病案數字化綜合管理系統包括環境設置、數據加工、窗口接待、病案查閱、病案流通和質量評分六個模塊，本文重點分析數據加工、窗口接待和病案查閱三個模塊。

【關鍵詞】病案管理；數字化；數據

1 數據加工

（1）某三甲醫院在2015-2017利用三年時間，通過掃描利用專業的加工設備，對40年近百萬的原始紙質病案進行了數字化加工。由圖1可以看出，前20年中最高的一年剛剛超過1萬份；第三個10年中最高的一年接近3萬份，即增加了兩倍：第四個10年中最高的一年超過9萬份，又增加了兩倍。

（2）病案的日常利用使用數字化后的格式，原始紙質病案打包裝箱加寫序號整箱上架：病案裝箱與松散存放相比大大節約了空間，這樣能有效解決醫院病案存放空間不足的問題。某三甲醫院已將37年歷史病歷裝箱約4000個，隨著新生病歷的產生，根據新增的數量速度每周裝箱2000份病歷，始終保持近三年的病歷松散在架子上，若電子版使用發現有誤或公檢法和職稱評審要材料，原件便于隨時查找，由圖2可知三年后的病歷復印數略超1000份，大多歷史病歷利用集中在的產生后前三年。法律規定醫院對住院患者的紙質病歷原件要保存至少30年，隨著醫院治療病人越來越多，醫院需要保存的病案也增多，但是醫院的場地有限，為了滿足病案的及時抽取使用，某三甲醫院購買了專業設備手搖式存儲柜來存放，現在已經達七個存儲庫房，通過分析利用率統計來隨時控制裝箱速度。

2 窗口接待

（1）病案數字化后，病案的復印可全部使用數字化后的病案，病案管理人員無需在大量紙質病案中來回查找，大大提高了病案管理人員的工作效率。由圖3可知，某三甲醫院的病歷復印數隨病歷產生總數的增加而加倍增長：2012-2014年是數字化前，平均每年復印21959份；2015--2017數字化后，平均每年復印45419份。雖然總數增長到2.1倍，但工作人員數量沒變，病案管理員不再穿梭與不同病案庫調取病案費時費力，而是借助數字化優勢提高了效率。另外數字化還降低了原始紙質病案的損耗，紙質病案的流通和頻繁使用，很難確保紙張的不丟失、損壞或缺頁，數字化后更好地保護病案內容，避免了不必要的法律糾紛產生的可能性。

（2）病案數字化后便于統計不同復印份數了解分析其用途，隨著人們保險意識增強，入醫療保險和多份商業保險的越來越多、部分人還自己留用建立健康檔案，有的癌癥多次化療患者一次復印最高達9份756頁。由圖4可知，13%的患者復印2份以上。

3 病案查閱

（1）目前我國醫院病案管理普遍存在著病案資源共享性差、異地借閱困難、病案查找速度慢、病案存放占用空間大、安全系數低和大量醫學信息無法利用等問題。近年來隨著社會經濟的快速發展、醫療保險制度的不斷完善、人民群眾文化素質的提高和法律意識的增強，病案除了繼續發揮其在醫院管理、臨床科研、教學等方面的價值外，在醫療保險理賠、醫療糾紛取證等方面的利用功能日益凸顯。醫院內以科研、教學、病人再入院等目的借出病案，但傳統病案利用服務難以滿足臨床科研者的需求；每位臨床醫務人員都會根據自己的需求借閱病案，從幾份到幾十份甚至幾百份的病案需要借出，并且有些病案需要長期借出閱讀，同一份病案在同一時間只能供一個醫務人員使用，其他人如果需要使用該病案只能等待，這不僅耽誤了工作進度，也降低了病案的使用效率；院外借出病案（如法院調出作為證據等），一旦借出的病案丟失不僅終止了其利用價值，還會引起糾紛，給醫院造成難以彌補的損失；由于病案反復調用，反復從病案袋中抽出、插入，反復翻閱，病案紙張出現不同程度的磨損，而且年代久遠的病案紙張發黃、發脆、字跡模糊不清楚，影響利用效果，由此不斷上升的病案利用與現行病案管理手段之間的矛盾也越來越明顯。某三甲醫院數字化后的病案，可實現多人共享使用，網上同屏幕多份病案科研比對查看，提高了病案的使用效率。由圖5可知，查閱量自身倍增，與病歷數和復印數比利用幅度也是翻倍。

（2）不同的用戶權限不同，具有管理員身份的用戶可以查閱包括病程在內的所有內容、保險公司等外單位人員持工作證和單位介紹信才能查閱；另外根據現有信息（如住院號、姓名、身份證、年齡、出院日期鄧）可直接查閱或模糊查閱的方式（詳見圖6）；為保證病案內容安全在病歷頁面設置了水印，已防他人拍照為商業利用。