何迎

摘 要：目的 探討Bulldog夾在三孔法腹腔鏡保膽石取石術中的應用價值。方法 回顧2014年7月～2016年 8月華中科技大學同濟醫學院附屬中西醫結合醫院接受三孔法腹腔鏡保膽取石術病例36例，術中均于膽道鏡取石操作前采用Bulldog夾臨時阻斷膽囊管，觀察并記錄結石標本的性狀、分布和數量，檢測術后肝功能及炎癥反應情況，并對手術前后膽囊聲像學表現進行評估。結果 所有36例患者均順利完成手術操作，其中小膽石者（<0.3 cm）占22.22%，膽色素結石者占52.78%，膽道鏡證實膽囊管結石者為13.89%。術后第3天，觀察組平均TBIL、DBIL、ALP均處于正常范圍內，PCT及CRP水平亦未超過正常值上限；與術前相比，術后2月彩超復查膽囊壁厚度（2.37±1.42 mm vs 2.25±0.72 mm），無統計學差異（P>0.05），且未發現膽囊腔內殘石及膽管擴張病例。結論 Bulldog鉗可以作為安全有效的膽囊管暫時阻斷器械應用于GPLC術中，在提高膽囊管結石清除率的同時，有效防止膽石溢入膽總管，且不會增加術后膽囊炎、膽囊動脈損傷風險。

關鍵詞：保膽取石術； Bulldog夾；膽囊結石；膽囊管殘石；膽總管結石

中圖分類號：R61 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.063

文章編號：1006-1959（2018）06-0174-03

Application of Bulldog Clip in Three-hole Laparoscopic Cholelithiasis Extraction

HE Ying

（Central Operating Room，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Central Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the application value of Bulldog clamp in three-hole laparoscopic gallbladder lithotripsy.Methods A retrospective review of 36 cases of laparoscopic gallbladder lithotripsy with three-hole laparoscopic surgery was performed between July 2014 and August 2016 in an integrated Chinese and western medicine hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology.During the operation，Bulldog clips were temporarily used to block the stones before choledochoscopy.The cystic ducts were used to observe and record the traits，distribution，and quantity of the specimens.The postoperative liver function and inflammatory reactions were examined.The gallbladder sonography before and after surgery was evaluated.Results All 36 patients completed the operation successfully， of which 22.22% were small cholelithiasis（<0.3 cm），52.78% were biliary pigment stones， and 13.89% were cystic duct calculi diagnosed by choledochoscopy.Third days after operation，the observation group average TBIL，DBIL and ALP were in the normal range，PCT and CRP levels did not exceed the upper limit of the normal value；compared with the preoperative，postoperative 2 months of Doppler ultrasound the thickness of gallbladder wall（2.37±1.42mm vs 2.25±0.72mm），no significant difference（P>0.05），and did not find the gallbladder and bile duct residual stone cases.Conclusion Bulldog forceps can be used as a safe and effective temporary blocking device for cystic duct in GPLC operation，while improving the clearance rate of cystic duct stone and effectively preventing gallstone invasion into common bile duct，and does not increase the risk of cholecystitis and gallbladder artery injury after cholecystectomy.

Key words：Cholelithiasis extraction；Bulldog clip；Gallstones；Cystic duct stones；Common bile duct stones

Bulldog夾作用常規的血管阻斷器械，因其對血管的無損傷鉗夾和血流阻斷效果，早已為臨床所熟知。它在肝膽外科中常被用于肝動脈阻斷、門靜脈重建等操作之中，但除此之外的用途卻鮮有報道。腹腔鏡保膽取石術，被視為腹腔鏡膽囊切除手術的一種可替換的外科選擇，符合許多患者的臨床需求，也逐漸為膽道外道學者們所再審視。為了確保結石取凈，腹腔鏡下膽道鏡探查膽囊內腔及膽囊管是重要環節，但臨床上部分保膽取石者的結石本身存在于膽囊管內、又或者結石直徑過小存膽囊管殘石，上述情況下膽道鏡探查膽囊管時均可能導致膽石溢入膽總管導致梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎的發生機率上升，因此在探查膽道前阻斷膽囊管成為必須。三孔法保膽取石術，術者無法同時完成膽道鏡操作和膽囊管鉗夾的兩重操作，因此選擇一種無損傷的膽囊管阻斷方法顯得尤為重要。本文回顧華中科技大學同濟醫學院附屬中西醫結合醫院肝膽外科采用Bulldog夾阻斷膽囊管的技巧和經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧2014年7月～2016年 8月華中科技大學同濟醫學院附屬中西醫結合醫院接受三孔法腹腔鏡保膽取石術病例36例，納入標準：①平診入院膽囊結石患者，符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學》有關診斷標準；②年齡20～70歲；知情并要求行保膽取石術；③B超顯示膽囊壁厚<4 mm；B超收縮功能試驗顯示脂肪餐后2 h膽囊收縮≥30%為膽囊收縮功能良好[1]；④患者知情并同意參與本次研究；排除標準：①合并嚴重心肺肝功能疾患，凝血機制障礙，結核病活動期；②膽囊炎急性發作、胰腺炎、膽總管結石、膽總管梗阻；③既往明確診斷膽囊炎反復急性發作史。其中男性11例，女性25例，年齡21～56歲，平均年齡（30.45±6.93）歲。

1.2方法 腹腔鏡保留取石術（Gallbladder Preserved Laparoscopic Cholecystolithotomy，GPLC）麻醉誘導成功后，取平臥位，建立氣腹，壓力設定12～14 mmHg，臍孔進鏡，調整體位頭高左傾位，3孔法（臍上10 mm、劍突右側5 mm、右腋前線肋骨下緣5 mm）。仔細辨別膽囊壺腹、膽囊管與膽總管結構，保留膽囊漿膜勿游離，經臍孔置入Bulldog夾，分離鉗提拉膽囊底，鴨嘴鉗腔鏡直視下施夾于充分顯露的膽囊管膽總管匯合處。完成膽囊管斷阻后，取膽囊底與膽囊管連線中間1/3段膽囊體處電凝鉤切開膽囊壁約3 cm，左手闌尾鉗經切口膽囊內取石。經劍突下孔置入膽道鏡，探查膽囊內腔，如檢查發現殘余結石則予以加壓沖洗或取石網籃取石，直至鏡下無結石殘留、膽囊管內口膽汁回流通暢。膽囊壁切口予以3-0Vicryl縫合，連續縫合關閉。檢查確認膽囊壁切口無出血、無溢膽后關腹。

1.3觀察隨訪 觀察并記錄膽囊結石的數目、部位、直徑，膽囊內壁及膽囊管膽汁流動狀態。術后第3天行肝功能、降鈣還素原、C反應蛋白檢測，觀察并記錄術后住院期間患者腹部癥狀、體征，術后3 d及術后2月常規復查肝膽彩超。

1.4統計學分析 采用SPSS 11.0軟件行統計分析，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗作組間比較；計數資料用（%）表示，用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

所有患者均順利完成GPLC，術中分別以膽道鏡、腹腔鏡探查膽囊及膽道結石分布狀況，并提取結石標本觀察記錄，經手術評估，36例患者膽囊內結石分布情況及數量情況為：36例患者的平均結石數目（5.84±3.52）枚，其中15例 （41.67%）為膽固醇性結石，19例（52.78%）為膽色素結石，混合性結石2例（5.56%），結石的平均直徑（2.33±1.60）cm，直徑<0.3 cm者8例（22.22%）；術中行膽道鏡檢查評估，發現膽囊管結石5例（13.89%），均無嵌頓表現，另發現附壁膽固醇結晶3例（8.33%）；術中腹腔鏡評估發現：Calot三角脂肪堆積6例（16.67%），炎癥粘連者3例（8.33%）。

患者常規于術后第3天采血行肝功能、PCT、CRP檢測以評估膽道情況，術后36例GPLC患者生化檢測情況：肝功能相關檢測結果，平均ALT為 （16.46±7.25）U/L、AST為（21.36±4.37）U/L、TBIL為（10.45±4.31）μmol/L、DBIL（7.63±3.28）μmol/L、r-GT（40.04±13.62）IU/L、ALP（56.43±21.55）IU/L；感染及炎性反應情況指標如下，PCT（0.02±0.01）μg/L、CRP為（0.73±1.21） mg/L；且經觀察，術后住院觀察期間（3～5 d），無患者發生右上腹疼痛，或腰背部放射痛，右上腹壓痛、莫氏征陽性等典型膽囊炎征象。

術前、術后3 d及術后2月，常規行膽囊彩超檢測對膽囊、肝內外膽管進行評估。GPLC術前后，膽囊壁厚度，無統計學差異（P>0.05）。術后隨訪2月，B超檢測均未發現膽囊腔內結石殘留；其中4例，術前診斷附壁膽固醇結晶，其中3例術中膽道鏡探查證實，經GPLC術后，僅1例存在附壁結晶超聲表現，見表1。

3討論

在西方發達國家，膽囊結石發生率在10～15%左右[2]。在國內，吳惠澤的調查發現：膽囊結石的發病率達正常人群的8%～10% [3]。Nagayama [4]的數據統計，中國膽囊結石的發生率更是高達20%。美國年行腹腔鏡膽囊切除的例數超過750，000例[5]，一直被奉為膽石癥治療的“金標準”。但國內基于膽囊本身生理功能、切除手術相關并發癥以及切除后潛在結腸癌風險等原因[6]的考量，有些學者重新審視的保膽取石手術的價值[7，8]。

保膽取石術的要點在于如何徹底地清除膽囊內的結石，腹腔鏡聯合膽道鏡為保膽取石提供了一種微創而精準的方式。但是，兩鏡聯合的操作方式也對術者提出了更高的要求。膽囊管內結石某種程度上被認為是保膽取石手術的禁忌，由于結石位置特殊，無論是手術開放直視下或膽道鏡下網籃套取，均可能導致結石溢入膽總管，造成術后膽總管梗阻、膽源性胰腺炎、膽道感染風險。在腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy）操作中，因為可以解剖Calot三角，能夠充分檢視膽囊管的外徑，相對簡單的判別膽囊管內結石的位置，并能在結石點以近處Homolock夾閉膽囊管，從而達到防石外溢的效果。而GPLC則不同，它不解剖膽囊三角，雖然規避了膽道損傷的風險，但卻難以安全的有效地提供近端膽囊管的阻斷保護，膽囊管殘石或膽囊結石外溢的風險值得臨床警惕。

普遍認為膽色素結石多發于亞洲人群[9]，我們的數據中膽色素結石更是高達52.78%。膽色素結石質地松散，易在取石操作過程中裂解，形成小結石而進入膽囊管，其本身即是膽囊管殘石或膽總管溢入結石的高危因素。為了降低此風險，有效的膽囊管阻斷方法為GPLC術不可或缺的技術環節。因此，我們主張在確且阻斷膽囊管后再實施膽道鏡探查取石。雖然術中經膽道鏡探查證實5例（13.89%）結石位于膽囊管腔內，但因受助于Bulldog鉗的封閉，膽道鏡在膽囊管內的推送以及網籃的套取均可順利完成，術后2月B超證實膽囊腔內殘石的發生率為0。

膽囊動脈的假性動脈瘤形成一直被視為極其兇險的臨床急診[10]。Bulldog鉗因其對血管內膜無損傷的特點，近年來，為滿足后腹腔鏡下腎蒂血管精細化處理的需要，Bulldog鉗多被用于超選擇的腎分支血管阻斷并成為臨床研究熱點而被報道。Bulldog鉗作為無損傷的血管阻斷器械，既可有效阻斷管腔內的流通性，又能有效保護腔道內膜不受損傷。在四孔法GPLC術中，術者可通助手配合鈍性鉗夾以阻斷膽囊管，但粗糙的平頭鉗或分離鉗可能導致潛在膽囊動脈內膜損傷風險，而術后膽囊動脈假性動脈瘤形成將導致災難性后果。通過我們的臨床觀察，采用Bulldog鉗處理的36例膽囊病例中無1例發生術后膽囊炎、肝功能不良、感染及炎癥反應征象、膽囊動脈瘤形成等術后并發癥，有效保障了手術安全。

綜上所述，Bulldog鉗可以作為安全有效的膽囊管暫時阻斷器械應用于GPLC術中，在提高膽囊管結石清除率的同時，有效防止膽石溢入膽總管，且不會增加術后膽囊炎、膽囊動脈損傷風險。

參考文獻：

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收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-12-7

編輯/高章利