1例食管癌術后反復出血的診治反思

高潔 李少峰

中圖分類號：R735.1 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.071

文章編號：1006-1959（2018）06-0192-01

1 臨床資料

患者朱××，男，66歲，因“進行性吞咽困難半年”于2017年5月16日入院。入院后胃鏡病理提示食管鱗狀細胞癌。否認“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，入院后查糖化血紅蛋白8.9%。5月31日行胸中上食管癌根治術，術中探及胸中上段食管腫瘤，大小約10 cm×6 cm×5 cm，侵犯食管壁全層、侵犯左側胸膜、與左主支氣管、隆突粘連緊密。手術共11 h，術中出血200 ml，術后轉入ICU監護治療。

1.1第一階段治療 6月7日介入室放置空腸管后患者出現心率快，約136 次/min，血壓90/56 mmHg，血紅蛋白111→87 g/L，考慮存在活動性出血，6月12日回抽胃液時見鮮紅色液體，量約100 ml，血紅蛋白95→87 g/L；6月14日患者開始嘔鮮紅色血凝塊，繼而排暗紅色血便，心率140 次/min，血壓124/70 mmHg，SpO2 99%，估算外出血總量為150 ml，考慮消化道活動性出血，胃鏡檢查：可見食管及胃中至大量鮮紅色血，食管術后吻合口上方附近見一暗紅色凝血塊，周邊見少許滲血，未見責任血管。6月25日行右胸探查：術中探及右肺、胸腔胃、胸壁、縱隔之間廣泛粘連，部分粘連較為致密，胸腔胃與主動脈弓之間大量凝血塊，部分機化，與壓迫氣管與左右主支氣管，在下肺靜脈水平離斷胸腔胃，胃吻合口下方約1 cm處左側胃壁有一直徑約1 cm左右的破損孔與胸腔相通，在胃壁破損處斜下方的主動脈弓處有一約牙簽大小破損孔噴血，予縫合修補。術后患者血紅蛋白穩定，未見明顯出血跡象。

1.2第二階段治療 6月29日患者體溫升高（Tmax 39.3 ℃），考慮感染，予拔除右上胸管、下胸管，腹腔引流管，并加強術部換藥。7月3日下肢靜脈超聲可見腓靜脈血栓，且D2聚體逐漸升高，給予克賽抗凝治療。7月6日拔除后縱膈胸管經治療后患者熱峰逐漸下降，血流動力學較前穩定，停用血管活性藥物，同時呼吸機支持力度逐漸下調。

1.3第三階段治療 7月10日血紅蛋白降至69 g/L，胸部B超提示胸腔積液，考慮再次出現出血，行CTA提示降主動脈破裂出血，7月11日患者多臟器衰竭死亡出院。

2 討論

手術是治療食管癌的主要手段，但術后容易出現各種并發癥，包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、心律失常、手術吻合口瘺、狹窄與出血等[1]。此患者術后并發癥主要以出血為主，同時出現重癥肺炎、ARDS、心律失常等多重并發癥，基本上覆蓋了食管癌術后常見并發癥。

回顧整個治療過程，我們從中吸取經驗教訓，一方面患者年齡較高，有糖尿病病史，腫瘤面積大，手術時間長，手術創面廣，肺損傷嚴重。無形中給后續治療帶來很大困難，須萬分重視每一步治療策略。另一方面我們認為：①積極查找出血部位，早期手術探查是關鍵。此患者第一階段主要表現吐血及便血，考慮為上消化道出血，曾兩次胃鏡探查，由于胃內有大血塊，未見明顯的活動性出血點，經內科保守治療，患者血紅蛋白繼續下降，效果差。②抗凝時機的選擇：術后出現血栓的風險很高，因此抗凝治療是非常有必要的。但如何把握抗凝時機，值得思考，此患者兩次出血前均進行抗凝治療，無法評估出血與抗凝治療是否有關。可以肯定的是，患者有多年糖尿病病史，血糖控制不好，對血管的影響很大，在這種情況下如可權衡利弊，也是有待以后進一步研究的問題；③重視腸內營養：腸內營養對術后患者恢復的重要性不言而喻，本例患者術后僅留置一條鼻胃管，給早期腸內營養帶來困難，1周后在介入操作下留置空腸管，在后來整個治療過程中，特別是上消化道出血時期，腸內營養的實施一直是個疑難點，出血是否與腸內營養滯后有關，空腸飲食是否會加重出血，如何去把握中間的折點，值得思考。

參考文獻：

[1]崔凱，李云云，張圓，等.食管癌術后遠期大出血介入治療 1 例[J].川北醫學院學報，2015，30（5）：728-729.

收稿日期：2017-8-1；修回日期：2017-8-14

編輯/成森