高危型HPV—DNA載量在宮頸錐切后的臨床應用

姜源遠 王英紅

【摘要】目的：探討高危型HPV檢測在宮頸病變隨訪中的應用價值方法。方法：選擇高危型HPV陽性、組織病理學確診并行宮頸錐切術的宮頸病變患者158例，根據其病變程度分低度鱗狀上皮內瘤變（LSIL）組，包括炎癥和CIN I；高度鱗狀上皮內瘤變（HSIL）組，包括CIN II - III；宮頸癌（CC）組。治療后定期隨訪，必要時再次活檢。結果：將子宮頸高級別以上病變比較，在載量1000以內，HPV分組和宮頸病變呈正相關；以HPV載量1000分界，低載量較高載量更易患HSIL以上病變，在術后半年內低載量組轉陰率比高載量的轉陰率高。治療后3月內<35歲組轉陰率最高。治療前HPV分組與轉陰率無關，HPV各組間轉陰率無差異，宮頸病變程度與轉陰時間、轉陰率不相關。結論：宮頸病變和治療前HPV分組正相關，與HPV載量相關。HPV載量、年齡是影響HR-HPV轉陰的相關因素。

【關鍵詞】高危型；HPV；宮頸錐

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，宮頸癌前病變可預防和治愈，及時診斷和正確處理是關鍵所在。大量研究證實，子宮頸癌的發生與人乳頭瘤狀病毒（HPV）的感染密切相關。2015年ASCCP和SGO發布臨時指南：使用FDA批準的HPV檢測用于25歲以上女性宮頸癌的初篩可以替代當前細胞學檢查。本文就宮頸錐切術后患者感染HR-HPV的治療隨訪進行相關研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院就診的經病理診斷為SIL（squamous intraepithelial lesion，鱗狀上皮內瘤變）患者158例。年齡22-71歲，中位年齡46歲。孕次（0-7次），平均孕次2.75次，11例未孕。產次（0～4次），平均產次1.08次，28例未生育。己絕經46例。患者中無癥狀者66例（42.8%），占比最多，其次為陰道接觸性出血31例，占比19.6%，白帶異常30例（19.O%）等。宮頸肥大者105例，占比66.5%，有宮頸糜爛者66例，占比41.8%。術后殘留7例，術后復發5例。切緣有殘留者7例，占比4.4%。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測方法

將采樣刷頭置于宮頸口內，同一方向轉3～5圈，并停留lOs，然后取出置于專用小瓶內，封蓋，于4℃冰箱保存待檢。HR-HPV檢測采用HC- II技術，其基本原理是基因雜交、信號放大，可同時檢測13種HR-HPV（包括16、18、31，33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），標本的相對熒光光度值（RLU）與陽性定標域值（CO）的比值即為HR-HPV載量，<1為陰性，>1為陽性。

1.2.2 陰道鏡檢查

158例患者均進行陰道鏡檢查，采用深圳金科威公司SLC-2000B電子陰道鏡，在醋白區、碘試驗可疑部位進行活檢，根據病檢結果分為宮頸炎癥和LSIL （Low gradesquamous intraepithelial lesion，低度鱗狀上皮內瘤變）、HSIL（High grade squamousintraepithelial lesion，高度鱗狀上皮內瘤變）和CC（cervical cancer，宮頸癌）組。

1.2.3 宮頸錐切術

采用宮頸冷刀錐切（CKC）或宮頸電環切除（LEEP）手術。其中87例采用冷刀錐切術（55.1%），71例采用宮頸電環切除術（44.9%）。常規消毒，置窺器。鹽水紗球清除陰道宮頸分泌物及粘液，以3%醋酸敷宮頸，碘試驗，環錐形切除部分宮頸，錐寬2.2～2.5cm，錐高1.2～2.Ocm。標本送病理科做12點連續切片病理檢查，取病變最重者為術后病理診斷。

1.2.4 隨訪

錐切術后間隔3 -12個月行宮頸HR-HPV及細胞學檢查進行隨訪。

1.2.5 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件，計量采用t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗，P50歲三組。

2 結果

2.1 三組病變HPV載量的情況

如表1所示。

治療前HPV載量分為低、中、較高、高載量組，宮頸病變分為宮頸炎及LSIL組、HSIL、CC組，經比較P=0.064，載量分組與宮頸病變的相關性無統計學差異。以高級別以上宮頸病變重新分組（表1），P=0.045，OR值（較高載量/低載量）=4.521，OR（較高/中載量組）=3.191（表2），提示HPV載量高者發生病變可能性大。

2.2 年齡與HPV相關性

年齡分為<35歲，36-50歲、>50歲三組，治療前HPV載量分為低、中、較高、高載量組四組，兩者統計分析，P=0.226>0.05，不具有統計學意義。

2.3 轉陰時間

共119例轉陰，占比75.3%。轉陰時間為2-44月，中位時間6個月。治療3月轉陰54例，占34.2%，治療半年轉陰53例，占比33.5%，半年內共轉陰94例，占比59.5%。術后1年轉陰61例，占比38.6%。

宮頸炎癥和LSIL組33例，轉陰22例（46.09%），HSIL組114例， 轉陰86例（74.85%），CC組11例，轉陰11例，宮頸炎及LSIL組治療后轉陰時間12.23土10.583月，HSIL組6.3 5土3.547月，CC組6.73土2.649月，但由多個獨立樣本的非參數檢驗分析，P=0.161，結果無統計學差異。

2.4 治療后隨訪的轉陰率

宮頸炎及LSIL組治療3月后42.1%，治療半年4 7.1%，治療1年63.2%，治療2年66.7%， 治療3年75.0%； HSIL組治療3月54.4%，治療半年66.7%，治療1年75.9%，治療2年79.2%，治療3年64.0%； CC組治療3月60.0%，治療半年100%，治療1年88.9%，治療2年83.3%，治療3年66.7%。進行分析，P均大于0.05，不具有統計學意義，即宮頸病變與隨訪轉陰率不相關；術后2年內轉陰率呈上升趨勢。

2.5 不同年齡的轉陰率

依據表3，≤35歲組轉陰率：3月75.0%， 半年61.5%，1年90.0%，2年100.0%，3年100.0%。轉陰時間6.45土3.268月，中位數5.5月；35-50歲組轉陰率：3月50.0%，半年70.5%，1年78.8%，2年77.8%，3年70.8%。轉陰時間9.45土6.191月，中位數7月。≥50歲組轉陰率：3月3 6.4%， 半年58.3%，1年55.0%，2年66.7%，3年50.0%。轉陰時間8.13土5.234，中位數6月。進行分析，除術后3月轉陰率的P=0.041，即術后3月的轉陰率與年齡分組相關，其他P均大于0.05，不具有統計學意義，即宮頸病變與隨訪轉陰率不相關；術后2年內轉陰率呈上升趨勢。

2.6不同HPV載量治療后隨訪的轉陰情況

治療前HPV不同分組的轉陰率比較，P=0.073，無統計學差異。以載量1000分類（表4），在術后半年內低載量組轉陰率比高載量的轉陰率高，治療2年內的轉陰率呈上升趨勢。治療1年后各組比較，P均>0.05，即HPV分組的轉陰率無統計學差異，可能與術后第2年受其他宮頸病變的病因影響所致。

3 討論

從HPV感染到發展為宮頸癌約需15年時間，持續的高危型HPV感染是導致宮頸病變發生、發展的重要因素，并且與病毒量的多少有關。該組資料數據提示，按照高級別以上宮頸病變重新分組，OR值（較高載量/低載量）=4.521，宮頸病變和治療前HPV分組正相關，與HPV載量不相關。將子宮頸高級別以上病變比較，在載量1000以內，HPV分組和宮頸病變呈正相關；以HPV載量1000分界，低載量較高載量更易患HSIL以上病變。

調查顯示80%有過性生活的女性存在感染HPV的風險。一過性感染或者間歇性感染HPV的女性在短期內，可以通過自身免疫系統的細胞免疫功能清除病毒，或者抑制病毒的發展，符合本組資料年齡與治療前HPV無相關性（表4）。本資料分析得出，治療前HPV載量與轉陰率相關，治療前HPV分組與轉陰率無關，以載量1000分類，在術后半年內低載量組轉陰率比高載量的轉陰率高，治療2年內的轉陰率呈上升趨勢。治療1年后各組比較，P均>0.05，即HPV各組間轉陰率無統計學差異，可能與術后第2年受到其他宮頸病變的病因影響所致。

目前對于各級別宮頸病變治療后HPV轉陰時間尚無統一指南。有研究報道，低危型平均清除時間為5-6個月，高危型平均清除時間為8 -14個月，有50%～90%的HPV感染可在數月至2年內被機體清除，而HPV16或18型持續感染的時間會更長[6]，羅汝瓊、李園園研究認為不同宮頸病變分期患者經相應治療后，HPV轉陰率存在明顯組間差異，提示不同程度宮頸病變與HPV感染程度有明顯相關性。本組資料未能得出此結論，本組資料中轉陰時間在7-12月，由多個獨立樣本的非參數檢驗，P=0.161.結果無統計學差異。提示宮頸病變程度與轉陰時間不相關。在不同宮頸病變的轉陰率比較，P>0.05不具有統計學意義，即宮頸病變與隨訪轉陰率不相關，術后2年內轉陰率呈上升趨勢。與Uchimura NS[3]觀點有相近之處，這可能與調查樣本不同有關，還有待進一步研究。

杜蓉等報道，年齡21-30歲、31-40歲、41-50歲3組LEEP治療后HPV清除率分別為93.8%、71.4%、64.7%，各組差異有統計學意義（P<0.051，年紀較輕的患者治療后HPV消退較年老的快。本組資料中術后3月轉陰率與年齡組對比，P=0.041，具有統計學意義，治療1年內的轉陰率呈上升趨勢，且治療后3月內<35歲組轉陰率最高，與之結論相同。P>0.05，提示術后1年轉陰率與年齡無相關性，且術后1年后轉陰率有降低，考慮與<35歲多數病人可自行或用藥后清除HPV，因此術后1年的樣本量小有關，也可能與術后第2年受到其他宮頸病變的病因影響所致，有待于進一步研究。