淺談《金匱要略》對眩暈病的診治及運用舉隅

馬安南

【摘要】眩暈為現代人常見之證，尤其以老年人和伏案工作者多見，眩是眼花，暈是頭暈，二者常同時并見，輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，或伴有惡心、嘔吐、汗出、甚則昏倒”。《金匱要略》對眩暈沒有分類系統論述，而是零散分布于其他疾病的篇章中，現將其辯證論治情況總結。

【關鍵詞】《金匱要略》；眩暈；痰飲

1 理論探討

1.1 陽虛水停，上泛清竅

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。第25條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。第30條“卒嘔吐……眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇中第5條“肺痿吐涎沫而不咳者……必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之……”。

仲景多以心下多指代胃，此3條皆為胃中虛寒，不能化水，水飲上沖，則頭目眩暈，第16條重用茯苓四兩為君，《世補齋醫書》言茯苓：“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”。茯苓為治痰飲要藥，淡滲以利水，白術健脾胃而培土制水，使水歸其道，津液得以輸布，桂枝甘草湯治其氣之上沖，使水飲隨氣而降。第25條水飲為患較重，澤瀉：滲濕熱，行痰飲，止嘔吐、瀉痢，疝痛腳氣。此方加澤瀉以增強滌痰祛水之力，以白術為臣，白術入脾胃經，脾主吸收，輸布水液，防止水液在體內停滯，兩藥動靜相合，瀉而不傷。第30條因素體中陽不健，或者病后年老體衰，脾胃腐熟運化功能減弱，水谷難以化生為精微物質，反成痰飲，一旦水飲上沖則發嘔吐，清陽不升，則發頭昏與心悸，此方以半夏燥濕化痰，降逆止嘔，寬胸散結，生姜溫胃止嘔而散水，且能制約半夏悍烈之性，加茯苓以利水治其標。肺痿篇第5條為肺痿之時，上焦及中焦皆有損傷，肺及脾胃寒滯”，水飲難以運化輸布，致遺尿、小便多，不渴等證，清陽不展則眩，氣不四達，津液不固則“多涎唾”。甘草干姜湯為理中湯組方，故治以甘草干姜湯溫肺散寒，益氣化飲，使清陽得升而眩暈除。

1.2 膀胱氣化不利，水飲停聚

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中第31條“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。《婦人妊娠病脈證并治第二十》篇中第8條“妊娠有水氣……起即頭眩，葵子茯苓散主之”。

此兩條皆為膀胱氣化不利，水飲停聚而作眩暈。第31條論狹義痰飲，其人脾胃素來虛弱，難以運化，飲食難化作津液，津液不布則人瘦，痰飲走于腸間，則臍下悸，水飲內停則人身氣機升降受阻，常常吐涎沫，而清陽不升，易發癲眩，此方桂枝配合茯苓溫化飲邪，共同協助他藥使水飲得以消散，，又張錫純謂桂枝重用有平沖降氣的作用，適用于心下悸動、臍下悸動的治療，豬苓、茯苓、澤瀉以分利三焦之水飲，通調水道，白術以健脾而增強其運化水濕之功，復其氣化，水飲得下，五苓散在治眩暈和小便不利之外，臨床還有頗多發展：第8條因婦女妊娠之時，膀胱受胎兒壓迫的影響而致氣化受限，小便不暢，氣化不及則水飲內停則出現起則頭眩，復加在表之風水而身重惡風，故治以葵子滑利孔竅，利水以通陽，恢復膀胱氣化，稍加茯苓以治它處之水，使水飲去而氣化復。

1.3 肺氣受損，津液不布

《五臟風寒積聚病脈證并治第十二》篇中第1條“肺中風者……冒而肺脹”。

此因肺合皮毛，皮毛受邪，內傳臟腑，而致肺之宣發肅降功能障礙，肺為水之上源，若肺有病變，則津液不布，而發口燥、喘及眩冒，身運而重。此證與肺痿篇第5條病機類似，治法當參以甘草干姜湯證，治以溫補肺氣為主，并合以解表之品。

1.4 脾胃虛寒，濕熱上擾

《黃疸病脈證并治第十五》篇中第2條“趺陽脈緊而數，……食谷即眩……名日谷疸”。第3條“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩……”。第13條，“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩……茵陳蒿湯主之”。

此3條論脾胃虛寒，艱以運化水谷，清陽不升，部分津液反而化為痰飲，而多食又致停食化熱，久則發黃為谷疸，熱氣合痰飲上擾，而致頭眩。仲景云熱濕在里者，法當下，治以茵陳蒿先煎去其辛味發散之性，留其苦降之用，清熱利濕，梔子清三焦之熱而除煩，大黃下實熱，推陳致新，為急則治標之法，三藥通用，各司其職，使濕熱之邪從小便而解，脾胃復其升降，飲食化歸精微。

1.5 風濕外侵，胃氣上逆

《中風歷節病脈證并治第五》篇中第8條“諸肢節疼痛……頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。

此為外感風寒濕邪，久而痹阻筋脈關節，郁而化熱，筋脈關節失養，一身之氣機升降出入受擾，胃中之停水隨氣上逆則頭眩短氣，故以桂枝湯去大棗將其沖逆，知母解熱除煩，麻黃、防風疏散風寒之邪，白術、附子祛濕解痹，使一身內外，氣血通暢無礙，諸證得除。

1.6 津液虧虛，孤陽上出

《婦人產后病脈證治第二十一》篇中第1條“問日：新產婦人有三病……亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難”。第2條“產婦郁冒，……小柴胡湯主之”。

此兩條均為婦人產后血虛，復加汗出，因津與血同源，而致津液虧虛，孤陽上出，侵擾頭目而致眩，治以小柴胡湯，以柴胡合半夏，一升一降，調整氣機，黃芩解其陽化之熱，人參、生姜、甘草和大棗補益中焦，化生津液，諸藥合用，次序井然，使上焦及中焦氣機通暢，又津液得復，故而陽氣得陰而斂，不再作眩。

1.7 精血虧虛

《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中第8條“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩……桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。

此條為虛勞病，久患失精的病人，陰陽氣血皆不足，精血耗損難復，以致不能榮養頭目而眩暈，故治以桂枝湯以和營養血，易炙甘草為生甘草，其意不在補中緩急，而在清熱生津與調和諸藥，加龍骨牡蠣以增強潛鎮納攝之力。

綜上所述，《金匱要略》中所論述的眩暈，實證多與痰飲有關，而痰飲水氣的產生與陽氣的虛弱有密不可分的關系，其治法或重在治標，或重在治本，或標本兼顧，為后世“無痰不作眩”及“無虛不作眩”提供了依據；虛證多為氣血津液的虧虛，不足以榮養頭目，而致眩暈，正如《靈樞》所云“上氣不足……目為之眩。”故臨證時須細心辯證，認清標本，虛則補之，實則瀉之，不可偏執一端，耽誤病情。

2 臨床運用舉例

（1）張某，男性，47歲。現癥：眩暈，，頭腦昏沉，陰雨天時癥狀有加重，偶有耳鳴，晨起刷牙時易打干嘔，夜寐多夢。舌淡有齒痕苔白膩，脈弦滑。辨證為脾胃陽虛，痰飲中阻。治療遵從仲景溫藥和之，予苓桂術甘湯加生姜30克、半夏20克。服藥3劑后，諸證大為減輕。繼服4劑，癥狀基本消失，仍在陰雨天時偶有頭暈發作。后繼續服用14劑，2年未再復發。

按：患者素體脾胃虛弱，內生痰濕，津液輸布失常，聚而成痰，痰濕侵及頭部，蒙蔽清竅，陽氣不能順利外達，因此頭腦昏沉，故遇到陰雨天時癥狀加重。脾陽不化，水濕困脾，心失所養，而現夜寐多夢之癥。

（2）李某，女，37歲，3天前突然頭暈，視物旋轉，活動時加重，惡心嘔吐，嘔吐物為清水，胸悶，舌淡紅有齒痕苔白膩，脈弦滑。處方五苓散原方治之，服藥1劑，患者眩暈嘔吐立即減輕，繼服4劑，諸證皆失，兩年以來未見復發。

按：此案屬飲邪上泛清竅所至，水飲有流動之性，故見視物旋轉之像，并隨活動而加重，當以五苓散主之，五苓散濕化水飲，飲邪去則病愈。

（3）金某，男，43歲，2天前突覺耳鳴眼花，視物時旋轉，心煩欲嘔，活動時更甚，急診就醫于某縣醫，處以維生素B6、安定等治療，癥狀無明顯改變，今查CT未顯示腦部病變，現癥：視物旋轉，，視物不清，耳鳴嘔吐，BP：126/82mmHg，舌淡苔白膩，脈滑，兩寸尤為弦勁。

辨證：陽氣虛弱，痰飲中阻，治以瀉飲滌痰，平肝熄風，予以澤瀉湯加茯苓、代赭石、鉤藤、菊花、白芍，重用澤瀉60克，白術30克。服2劑后視物旋轉，嘔吐之癥明顯緩解，仍有頭暈，耳鳴，予前方加入煅磁石30克，繼服3劑后，頭暈及耳鳴之癥消失，無視物旋轉，嘔吐等癥狀，僅有視力一項較發病之前下降，囑買中成藥杞菊地黃丸服用，隨訪2年，視力恢復，眩暈未復發。

按：患者陽氣虛弱，不能運化痰飲，痰飲中阻，擾及清竅，致使清陽不能上升，濁陰不能下降，證屬“痰飲眩暈”，重用澤瀉湯以瀉飲滌痰，加平肝重鎮之品以平肝熄風，沖氣上逆太甚，故后加入煅磁石以納浮越之氣歸腎，終能克功，后視力下降乃肝腎虧虛未能恢復，故以杞菊地黃丸緩緩收功。

（4）劉某，男，67歲，患者頭暈，頭腦昏沉，視物不清，心悸胸悶，偶有氣短發作，失眠，記憶力減退，現癥見，形體瘦弱，神疲乏力，面色蒼白，舌淡紅苔少，脈細數。查心電圖示：心率：108次/分，竇性心動過速。

辯證：精血虧虛，心腎不交，治擬補精益腎，交通心腎。用方：桂枝加龍骨牡蠣湯加人參20克、制附子10克。本方服用7劑，諸證消失，繼予歸脾湯加減鞏固療效。

按：患者年高體弱，精氣虧虛，心腎不交，便發心悸眩暈。此正虛勞失精之人，氣血不能榮養全身，故見心悸、眩暈失眠之證，以桂枝加龍骨牡蠣湯調燮陰陽，加附子溫陽以助諸藥，加人參以資其元氣。